3.1 Консервативное лечение

Лечение крапивницы включает:

1. Идентификацию и элиминацию (исключение воздействия) возможных причинно-значимых факторов.

2. Фармакотерапию, направленную на предотвращение дегрануляции и/или воздействия медиаторов тучных клеток.

Основной принцип лечения - применение лекарственных средств в минимально необходимом объеме.

Согласно международному консенсусу, подходы к терапии крапивницы у детей аналогичны таковым у взрослых, однако, учитывая небольшой объем доказательной базы по лечению детей с данной патологией, - должны применяться с осторожностью [9].

Лечение крапивницы можно разделить на несколько ступеней (Приложение Г8) [9].

- В качестве препаратов первой линии рекомендовано использовать неседативные антигистаминные средства II поколения - H₁-АГ [4, 5, 7 - 9].

(Сила рекомендации - 1; уровень достоверности доказательств - A)

Комментарии:

- Дезлоратадин: у детей с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет - 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.

- Левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет - 2,5 мг/сут в форме капель, детям старше 6 лет - в суточной дозе 5 мг (1 т.).

- Лоратадин^**,ВК: применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки.

- Рупатадина фумарат применяют у детей старше 12 лет, рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.

- Фексофенадин применяют у детей 6 - 12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет - 120 - 180 мг 1 раз в сутки.

- Цетиризин^**,ВК: детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет - по 10 мг (1 т.) однократно или по 5 мг 2 раза в день.

- При отсутствии особых показаний у детей с крапивницей не рекомендовано применение седативных антигистаминных препаратов I поколения [3, 4, 6, 7, 10, 15].

(Сила рекомендации - 1; уровень достоверности доказательств - A)

Комментарии: детям в возрасте до 6 мес., учитывая отсутствие зарегистрированных к применению H₁-АГ II поколения, кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3 - 10 капель на прием 3 раза в сутки).

Однако следует помнить, что антигистаминные препараты 1-го поколения лишь на 30% блокируют H₁-рецепторы, обладают выраженным нежелательным седативным эффектом, так как из-за высокой липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают блокаду H₁- и M-рецепторов центральной нервной системы. Назначение этих препаратов может усиливать вялость и сонливость, ухудшает концентрацию внимания, их длительное и регулярное применение может способствовать нарушениям когнитивных функций. Кроме того, из-за M-холинолитического (атропиноподобного) действия эти препараты не рекомендуется назначать детям при сочетании крапивницы с БА или аллергическим ринитом.

- При сохранении симптомов более 2 - 4 недель или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного препарата II поколения H₁-АГ рекомендуется увеличить в 2 раза (вторая линия терапии) [9].

(Сила рекомендации - 2; уровень достоверности доказательств - C)

Комментарий: согласно международному консенсусу, для взрослых пациентов с крапивницей в данной ситуации рекомендуется повышение дозы H₁-АГ II поколения в 2 - 4 раза. У детей, в связи с недостаточностью доказательной базы, следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы H₁-АГ II поколения следует принимать индивидуально и по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии).

- Не рекомендовано одновременное применение нескольких H₁-АГ [9].

(Сила рекомендации - 1; уровень достоверности доказательств - A)

- При хронической идиопатической крапивнице в случае, если симптомы сохраняются более 2 - 4 недель на фоне лечения H₁-АГ II в увеличенной дозе (или ранее, если симптомы нестерпимы), рекомендуется перейти к 3-й линии терапии, которая предусматривает добавление к H₁-АГ II поколения омализумаба [9].

(Сила рекомендаций - 1; уровень достоверности доказательств - A)

Комментарии: применение омализумаба при хронической идиопатической крапивнице обусловлено его высокой эффективностью и безопасностью. Пациентам в возрасте 12 лет и старше с хронической идиопатической крапивницей, резистентной к терапии антигистаминными препаратами, рекомендуется назначать омализумаб в дозировке 300 мг/4 недели подкожно. Максимальный эффект достигается через 12 недель лечения, длительность курса зависит от достигнутого эффекта.

- При неадекватном контроле симптомов на фоне терапии H₁-АГ II и омализумабом (если симптомы сохраняются в течение 6 месяцев или ранее, если симптомы нестерпимы, либо - в отсутствие омализумаба) возможно назначение #циклоспорина А в дополнение к H1-АГ II [9].

(Сила рекомендаций - 1; уровень достоверности доказательств - A)

Комментарии: диапазон начальной дозы - 2,5 - 5 мг/кг/сут в 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 нед., суточную дозу увеличивают до максимальной - 5 мг/кг. После достижения удовлетворительного ответа дозу постепенно снижают и, если возможно, препарат отменяют. При возникновении рецидива проводят повторный курс. Несмотря на то, что 8-недельного курса лечения может быть достаточно, было показано, что терапия продолжительностью до 1 года эффективна и хорошо переносится. Назначается при условии обязательного мониторирования концентрации мочевины, магния, креатинина сыворотки крови и АД.

Согласно Инструкции к препарату, в показаниях к применению отсутствует крапивница, однако данное лекарственное средство включено в международные рекомендации [9]. Кроме того, согласно Инструкции, #циклоспорин А не разрешен к применению у детей, поэтому его назначение осуществляют по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), после подписания информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

- При тяжелом течении крапивницы, распространенном уртикарном поражении, особенно в сочетании с ангионевротическим отеком, для купирования острых проявлений рекомендовано назначение кратковременного курса системных глюкокортикостероидов (ГКС) на любой ступени терапии [4, 5, 8, 9].

(Сила рекомендаций - 2; уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии: в случае тяжелого течения крапивницы, при развитии ангионевротического отека, возможно назначение преднизолона 1 - 2 мг/кг/сут (не более 50 мг/сут) обычно длительностью 3 - 7 сут. Постепенной отмены ГКС при коротком курсе терапии не требуется.

- При развитии симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности рекомендовано незамедлительное введение эпинефрина** [4, 5, 8, 9].

(Сила рекомендаций - 1; уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии: при развитии симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности необходимо введение эпинефрина** (п/к или в/м - по 10 мкг/кг (максимально - до 0,3 мг), при необходимости введение этих доз повторяют через каждые 15 мин (до 3 раз).

- В качестве альтернативной терапии в индивидуальных случаях рекомендуется рассмотреть назначение препаратов, использующихся в клинической практике, но не имеющих достаточной доказательной базы (Приложение Г8) [4, 5, 8, 9].

(Сила рекомендации - 2; уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии: #монтелукаст назначают детям с 2 лет до 5-ти лет в дозе 4 мг/сутки, от 6 до 14 лет - 5 мг/сутки, старше 15 лет - 10 мг/сутки.

Согласно Инструкции, в показаниях к применению препарата отсутствует крапивница, однако данное лекарственное средство включено в международные рекомендации [9], в связи с чем назначение его осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), после подписания информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

- В случае выраженного, интенсивного зуда, влияющего на активность и сон, рекомендовано назначение анксиолитической терапии: гидроксизин** 1 - 2 мг/кг, разделенных на несколько приемов, на несколько (3 - 5) дней [4, 5, 8].

(Сила рекомендации - 2; уровень достоверности доказательств - C)

- Не рекомендовано рутинное назначение топических глюкокортикостероидов [9].

(Сила рекомендации - 2; уровень достоверности доказательств - C)

Комментарий: топические глюкокортикостероиды, как правило, неэффективны при крапивнице, в связи с чем их, а также другие местные препараты следует назначать только по решению врача-аллерголога.

- Рекомендовано рассмотреть вопрос об эрадикации инфекционных агентов и инвазий, лечении хронического воспалительного процесса в случае исключения других возможных причин крапивницы и наличия вероятности связи инфекций и инвазий с крапивницей [3, 4, 7, 10].

(Сила рекомендации - 2; уровень достоверности доказательств - C)

Комментарии: к настоящему времени недостаточно доказательств эффективности эрадикации инфекционных возбудителей, в т.ч. Helicobacter pylori, у пациентов с хронической крапивницей, однако по данным ряда исследователей, вирусы, бактерии, грибы и паразиты могут являться этиологическими факторами крапивницы [16 - 18].