3.2 Хирургическое лечение

- Оперативное лечение стенозов сонных артерий рекомендовано у симптомных пациентов со стенозами более 60% (NASCET), если частота периоперационного показателя "инсульт + летальность от инсульта" составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для пациентов, перенесших инсульт

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Общая летальность не должна превышать 2%. Каротидная эндартерэктомия противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 50% [20].

- Рекомендовано выполнение каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики - ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано выполнение каротидной эндартерэктомии в течение двух недель от начала последнего эпизода ОНМК при малых инсультах (не более 3 баллов по шкале исходов инсультов по модифицированной шкале Рэнкин), через 6 - 8 недель после полных инсультов. Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в течение ближайших дней после ТИА [20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

- Каротидная эндартерэктомия (КЭА) может быть рекомендована бессимптомным пациентам со стенозами от 70 до 99%, если операционный риск составляет менее 3% [20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Имеющийся уровень доказательности A показывает, что для симптомных пациентов со стенозами СА КЭА в настоящее время рекомендована как метод выбора. Результаты исследований EVA-3S и SPACE свидетельствуют в пользу преимущества КЭА в сравнении с КАС. Так, исследование EVA-3S было остановлено досрочно, поскольку частота инсультов и смертей была в 2,5 раза выше в группе больных, которым была выполнена КАС в сравнении с больными, которым была выполнена КЭА. В ходе исследования SPACE также не удалось доказать, что эффективность КАС не уступает эффективности хирургического лечения. В большинстве конечных точек значительно более высокие результаты получены при использовании КЭА.

- КЭА рекомендована пациентам высокого риска с частотой инсульта, смерти и сердечных осложнений в пределах допустимых стандартов [20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- При выполнении КЭА через продольную артериотомию (классическая, открытая методика) рекомендуется пластика артериотомического дефекта заплатой. [21, 22, 23, 24]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Использование первичного шва в такой ситуации повышает частоту рестенозов и окклюзий оперированной ВСА и связанные с ними частоту инсультов и летальности от инсультов в отдаленном периоде. Для интраоперационного определения показаний к использованию временного шунта рекомендуется измерение ретроградного давления в ВСА, измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии (СМА) с помощью ТКДГ-мониторинга, церебральная оксиметрия.

- Рекомендовано применение как аутовенозных заплат, так и заплат из синтетических материалов (PTFE или дакрон), биологических материалов (ксеноперикард, консервированная твердая мозговая оболочка) или аутоартериальной заплаты из верхней щитовидной артерии. [21, 22, 23, 24]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: Выбор материала для заплаты определяется опытом и предпочтениями оперирующего хирурга, а также традициями и опытом учреждения

- Рекомендуется выбор техники КЭА: открытая, эверсионная, протезирование ВСА

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Наиболее эффективным следует считать выбор техники в зависимости от характера поражения ВСА (длина атеросклеротической бляшки, степень выраженности кальциноза, диаметр внутренней сонной артерии) и анатомических взаимоотношений в операционной ране (уровень бифуркации общей сонной артерии, взаимоотношение с подъязычным нервом, ветвями лицевого нерва, и др.).

- У пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий, которым предстоит оперативное вмешательство по поводу ишемической болезни сердца, рекомендуется на первом этапе устранять стеноз внутренней сонной артерии (см. рекомендации по хирургическому лечению сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: Однако, до тех пор, пока не будут доступны данные рандомизированных клинических исследований, хирургический подход к пациентам с сочетанным серьезным поражением коронарного и каротидного русла будет индивидуальным, основывающимся на специфическом уровне риска каждого пациента и опыте учреждения.

- При наличии симптомного стеноза ВСА > 70% рекомендуется оперативное вмешательство на экстракраниальных артериях в первую очередь перед выполнением операции по реваскуляризации нижних конечностей. Выбор порядка оперативных вмешательств при множественном поражении экстракраниальных артерий в сочетании со значимым поражением артерий нижних конечностей определяется опытом учреждения [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Заключительная оценка результатов КЭА рекомендуется с помощью ультразвукового исследования. Необходимость интраоперационного контроля качества КЭА должна определяться конкретной клинической ситуацией. Контроль качества выполнения КЭА перед выпиской из стационара является обязательным [25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)