Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных (примерный образец)

В ______________________________________

(наименование избирательной комиссии)

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу _________________

(адрес места

жительства)

контактный телефон _____________________

сведения о документе,

удостоверяющем личность ________________

________________________________________

(серия, номер, сведения о дате выдачи

документа и выдавшем его органе)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Даю согласие на обработку моих персональных данных, относящихся

исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия,

имя, отчество, адрес места жительства, сведения о документе, удостоверяющем

личность, номер телефона, возраст, категория инвалидности (зрение,

нарушение функций опорно-двигательного аппарата), наличие лиц, готовых

оказать помощь, которые будут использованы исключительно в целях

обеспечения моих избирательных прав и права на участие в референдуме.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения

указанных выше целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, а

также обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных и передачу третьим лицам - органам государственной власти, органам

местного самоуправления и осуществление любых иных действий,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес избирательной комиссии)

гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом.

Данное Согласие действительно с даты заполнения настоящего Согласия в

течение срока хранения информации согласно законодательству Российской

Федерации.

Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному

заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

______________________ _______________________ __________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)