1.2. Этиология и патогенез

Спирты, входящие в группу T51, характеризуются ограниченной летучестью и при относительно низкой токсичности острые ингаляционные отравления спиртами в клинической практике практически не встречаются за исключением имеющих место случаев ингаляционного использования некоторых спиртов (изопропилового) и некоторых технических рецептур, содержащих спирты, с целью наркотического опьянения. Наиболее часто в клинической практике встречаются острые пероральные отравления спиртами, употребляемыми с целью алкогольного опьянения [1, 4, 5].

Острые отравления алкоголем обычно случаются при приеме этилового спирта или различных алкогольных напитков с содержанием этилового спирта более 12%. Смертельная доза 96% этанола колеблется от 4 до 12 г на 1 кг массы тела (приблизительно 700 - 1000 мл водки при отсутствии толерантности). Алкогольная кома наступает при концентрации этанола в крови 3 г/л и выше, смерть - при концентрации от 5 - 6 г/л и выше. Отравления, как правило, носят характер бытовых - случайных, с целью опьянения [1, 5].

Отравления чистыми высшими спиртами - пропиловыми, бутиловым, амиловыми встречаются в токсикологической практике значительно реже, чем этиловым спиртом, чаще встречаются отравления их смесью с этиловым спиртом. Смертельные дозы и концентрации: описаны случаи смертельного отравления при приеме внутрь - 0,1 - 0,4 л пропилового спирта и более. Смерть наступала в период от 4 - 6 часов до 15 суток, кома - при содержании в крови пропанола около 150 мг%. Однако, описаны смертельные отравления и при приеме внутрь 40 мл спирта. Смертельной дозой (LD100) изопропилового спирта при приеме внутрь для взрослых считают 240 мл, уровни смертельных концентраций варьируют от 0,04 мг/ л у детей и 4,4 мг/л у взрослых. Пути поступления в организм - ингаляционный, пероральный, перкутанный, однако, в клинической практике преобладают отравления в результате перорального приема этих спиртов.

Сивушное масло представляет собой смесь высших (C3 - C10) одноатомных алифатических спиртов, эфиров и других соединений. Высшие спирты с числом углеродных атомов до 10 растворимы в воде. С токсикологической точки зрения важным является пероральный путь поступления. Несмотря на то, что сивушные масла присутствуют в целом ряде алкогольных легальных напитков, основное клинико-токсикологическое значение имеют отдельные представители одноатомных спиртов, как самостоятельных химических веществ.

Бутиловые спирты (C4H9OH) - бесцветные жидкости с характерным спиртовым запахом применяются в качестве растворителей в парфюмерной и фармацевтической промышленности, в производстве синтетического каучука, для изготовления тормозной жидкости БСК (содержащей до 50% бутанола) и т.д.

Амиловые спирты (C5H11OH) существует в виде 8 изомеров амилового спирта (первичный, вторичный, третичный амиловые и изоамиловый спирты, диэтилкарбинол, втор-бутилкарбинол и др.), которые получают при переработке нефти. Основное практическое значение имеет нормальный амиловый спирт, главная составная часть сивушного масла - маслянистого продукта спиртового брожения. Бутиловый, амиловый спирты могут вызывать поражение при ингаляционном, кожном контакте, однако, наибольшую опасность они представляют при попадании внутрь при употреблении с целью алкогольного опьянения, либо ошибочно в "чистом виде" или в составе растворителей или других технических жидкостей [1, 5].

Общность физико-химических свойств спиртов, в конечном счете, определяет сходство токсикокинетики этих соединений. Все представители данной группы, поступая внутрь, быстро всасываются в кровь из желудка и верхних отделов тонкой кишки, достаточно равномерно распределяются в организме.

Исключением являются спирты, содержащие 6 и более углеродных атомов, которые могут накапливаться в жировой ткани в связи с высокой липофильностью.

ЭС быстро всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта (до 80% в тонкой кишке) и достаточно равномерно распределяется в органах и тканях, при этом выделяют две четко выраженные фазы в токсикокинетике этанола: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения).

В фазе резорбции скорость насыщения этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего наблюдается повышение его концентрации в крови. После перорального приема максимальная концентрация этанола в крови достигается через 1 - 2 часа.

Фаза элиминации наступает после всасывания более 90% алкоголя. Для определения указанных выше фаз распределения этанола подсчитывают соотношение уровней его концентрации в моче и крови. В фазе резорбции - это среднее соотношение < 1, а в фазе элиминации - всегда > 1.

Определение фазы имеет большое диагностическое и судебно-медицинское значение.

Около 90% ЭС окисляется печенью с участием фермента алкогольдегидрогеназы до CO2 и H2O, остальные 10% выводятся в неизмененном виде через легкие и почки в течение 7 - 12 ч. Скорость метаболизма этанола в организме человека составляет в среднем 90 - 120 мг/кг массы тела в час, однако этот показатель может значительно колебаться в зависимости от индивидуальных особенностей.

Органы с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) насыщаются этанолом в течение нескольких минут с установлением динамического равновесия уровня этанола в крови и тканях. Пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя, а при приеме натощак или при повторных приемах, а также у людей с заболеваниями желудка скорость резорбции выше.

Выделение спирта из организма осуществляется в неизмененном виде с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в моче он определяется значительно дольше, чем в крови. Выделение этанола не зависит от значения pH, в то время как его кислые метаболиты лучше выводятся мочой, имеющей щелочную реакцию.

Биотрансформация этанола осуществляется преимущественно в печени с образованием продуктов, которые выделяются, в основном, почками.

Этанол обладает психотропным действием вследствие наркотического влияния на центральную нервную систему (ЦНС). При тяжелых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. Выраженность наркотического действия этанола зависит от его концентрации в крови, в том числе - скорости ее нарастания в крови в фазе резорбции, при которой наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации при одинаковых концентрациях в крови; степени развития толерантности больного к алкоголю.

Ведущее место в патогенезе острого алкогольного отравления наряду с церебральными расстройствами, занимают нарушения дыхания различного генеза. Формирующаяся в результате этих процессов гипоксия усугубляет церебральные нарушения и расстройства гомеостаза (кислотно-основного состояния, водноэлектролитного баланса, межуточного обмена и т.д.). Этому способствует гипогликемия, нередко развивающаяся у хронических алкоголиков на фоне острой алкогольной интоксикации.

В основе расстройств гемодинамики при остром алкогольном отравлении лежит нарушение сосудистого тонуса, относительная, реже - абсолютная гиповолемия, нарушение микроциркуляции в результате ацидоза, гиперкоагуляции и гипотермии.

Кроме того, возможно развитие неспецифического кардиотоксического эффекта наиболее часто на фоне предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы (алкогольная кардиомиопатия и т.д.)

В соматогенной стадии отравления главное место занимают резидуальные церебральные расстройства, поражение внутренних органов, в первую очередь печени, почек, миокарда и поджелудочной железы, а также инфекционные осложнения (главным образом пневмонии), что приводит к нарушению всех жизненно важных функций. Возможны нарушения сердечного ритма, в том числе фатальные, связанные с развившейся алкогольной кардиомиопатией на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Высшие спирты вызывают опьянение, сходное с алкогольным. Они окисляются в организме при участии алкогольдегидрогеназы, микросомальной этанолокисляющей системы и альдегиддегидрогеназы до соответствующих альдегидов и кислот.

Острая токсичность высших спиртов в 1,5 - 3 раза превышает токсичность этанола. В соответствии с этим высшие спирты и сивушные масла относят к категории среднетоксичных соединений.

Изопропиловый (пропиловый) спирт может поступать в организм перорально, ингаляционно и прекутанно. Метаболит изопропилового спирта - ацетон, медленно окисляющийся до CO2 и H2O. Всего метаболизируется 30 - 50% дозы. 82% изопропилового спирта всасывается из желудочно-кишечного тракта за первые 20 мин и через 2 часа практически заканчивается.

У взрослых период полувыведения изопропанола и его метаболита ацетона составляет 2,9 - 16,2 час (со средним временем 7 час) и 7,6 - 26,2 час соответственно. В связи с хорошей растворимостью в жирах, пропиловые спирты могут довольно долго задерживаться в организме. Выделение изопропилового спирта и ацетона с выдыхаемым воздухом начинается через 15 мин. после приема спирта. Экскреция изопропилового спирта и ацетона происходит также с мочой; выделение ацетона в зависимости от дозы изопропилового спирта может продолжаться в течение ряда дней.

Бутиловый спирт может поступать в организм ингаляционным и пероральным путем.

При ингаляции 1-бутанола поглощается около 55%, но он быстро выводится: через 1 час после прекращения вдыхания он отсутствует в выдыхаемом воздухе. При поступлении в желудок бутиловые спирты быстро всасываются: через 2 - 3 часа исчезают из крови (трет-бутиловый спирт обнаруживался и через 24 часа). Максимум накопления - в печени и крови. Происходит окисление до бутанола, бутановой и уксусной кислот.

Около 83% 2-бутанола выводится с выдыхаемым воздухом, 4 - 5% - с мочой и менее 1% с калом.

Пары оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз. При воздействии на кожу могут возникать дерматиты и экземы тем скорее, чем выше содержание в бутиловом спирте непредельных соединений (масляный и кротоновый альдегиды и т.д.), образующихся в процессе его промышленного получения. Бутиловый спирт вызывает наркотический эффект; при этом поражается центральная нервная система, особенно подкорковые образования головного мозга.

Смертельная доза бутилового спирта при приеме внутрь - по разным данным от 30 до 200 - 250 мл. Меньшие дозы могут вызвать тяжелое отравление с внутричерепными кровоизлияниями и зрительными расстройствами (изменения на глазном дне, сужение полей зрения, атрофия зрительного нерва и слепота).

Амиловый спирт после приема внутрь в течение нескольких часов циркулирует в крови (различные изомеры - от 4 до 50 ч); продукты его разложения - альдегиды и кетоны; выделение из организма происходит через легкие и с мочой.

По характеру действия на организм амиловые спирты являются наркотиками с сильным местно-раздражающим действием. Прежде всего, поражается нервная система и наступает паралич жизненно важных центров стволовой части мозга.

Алкогольное отравление, вызванное самогоном или другими суррогатами с высоким содержанием одноатомных алифатических спиртов, характеризуется быстрым развитием, большей продолжительностью, более глубокими нарушениями сознания, расстройствами ЦНС эпилептиформного характера и тяжелым постинтоксикационным синдромом. Частое употребление таких суррогатов способствует быстрому развитию психоорганического синдрома [1, 5, 6].