I. Сведения о государственной регистрации медицинского изделия в Российской Федерации

I. Сведения о государственной регистрации медицинского изделия

в Российской Федерации

Дата (число, месяц, год): _____________________________________________

Номер регистрационного удостоверения: _________________________________

Юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, на имя которого

выдано регистрационное удостоверение:

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая форма и адрес юридического лица или

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность, место жительства

индивидуального предпринимателя)

Производитель (изготовитель) медицинского изделия:

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая форма и адрес юридического лица или

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность, место жительства

индивидуального предпринимателя)

Место производства медицинского изделия: ______________________________

(указывается адрес места

производства медицинского

изделия)

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией

медицинских изделий по видам (или указание на отсутствие такого вида): ____

___________________________________________________________________________