Приложение N 1. Заявление

Управление федерального

казначейства Министерства

финансов Российской Федерации

по ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(Ф.И.О. полностью векселедержателя)

__________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан,

__________________________________________________________________

дата рождения, место прописки (с индексом), дом. и раб. телефоны)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации 1

сентября 1995 года, серии _____-АПК со сроком погашения не ранее

31 августа ____ года на общую сумму _________ рублей ____ копеек,

в количестве __________ штук, в т.ч.

┌────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ 10 тыс. руб. │ │ │

├────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ 50 тыс. руб. │ │ │

├────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ 100 тыс. руб. │ │ │

├────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ Свободный │ │ │

├────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ Всего │ │ │

└────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

_________________________________________________________________.

(банковские реквизиты)

Ф.И.О., Векселедержателя

Подпись,

дата.