Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, в том числе приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы) (Форма N 13)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N _____

заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной

связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, в том числе

приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание __________________________________________

(воинское (специальное) звание лиц,

___________________________________________________________________________

уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках), указывается

___________________________________________________________________________

на момент их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной

гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

4. Воинская должность (должность) _________________________________________

(воинская должность (должность) лиц,

___________________________________________________________________________

уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках), указывается на момент

___________________________________________________________________________

их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

5. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________

(наименование воинской части

___________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск

___________________________________________ с "__" ________________ ____ г.

национальной гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________

(наименование воинской части

___________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

___________________________________________________________________________

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

соединения, воинской части или иной организации внутренних войск

МВД России)

с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения),

___________________________________________________________________________

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы __________________________________________________

(указать наименование документов,

___________________________________________________________________________

их реквизиты)

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)

___________________________________________________________________________

звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

проходит (проходил) военную службу (службу) в _____________________________

(указать федеральный орган

___________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды

__________________________________________________________________________,

прохождения военной службы (службы), основания увольнения)

в том числе участие в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о

военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о

военно-врачебной экспертизе), _____________________________________________

(указать периоды участия в событиях,

__________________________________________________________________________,

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)

что подтверждается ________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего получение увечья

___________________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время

___________________________________________________________________________

и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении

___________________________________________________________________________

в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,

___________________________________________________________________________

установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера

заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение

для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной

комиссии __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист _______________________ _________ _________________________

(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)

звание)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"за" - ____ человек, "против" - ____ человек (_____________________________

(указать фамилию, имя,

__________________________________________________________________________)

отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,

голосовавшего "против")

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________

от "__" _______________ 20__ г.:

(месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

__________________________________________________________________________:

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов)

а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии

__________________________________________________________ N ______________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ ____ г. на основании (в соответствии с категорией

(месяц прописью)

освидетельствованного) статьи ______ пункта ______ графы ______ расписания

болезней _________________________________________________________________,

(указать нормативный правовой акт)

графы ______ таблицы дополнительных требований к состоянию здоровья _______

___________________________________ признан(а) ____________________________

(указать нормативный правовой акт) (заключение военно-врачебной

___________________________________________________________________________

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью

___________________________________________________________________________

(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован

___________________________________________________________________________

в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной

гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)

б) приведшее(ая) к смерти "__" _____________ ____ г.;

(дата смерти)

в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания с прохождением военной службы (службы)

___________________________________________________________________________

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем

___________________________________________________________________________

пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,

___________________________________________________________________________

травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)

___________________________________________________________________________

перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать

___________________________________________________________________________

диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать

___________________________________________________________________________

категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

__________________________________________________________________________,

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной

связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением

военной службы (службы), без указания соответствующих статей

расписания болезней)

основание ________________________________________________________________,

документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания ____________________________________________________

(указывается при вынесении военно-врачебной

___________________________________________________________________________

комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

___________________________________________________________________________

заболевания с прохождением военной службы (службы) в формулировке

"военная травма")

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с

прохождением военной службы (службы) от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

N _______ отменить.

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной

комиссии):

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

__________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.

(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

N ____ на ______ листах ___________________________________________________

(указать оригиналы и копии

___________________________________________________________________________

рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________

(наименование военно-врачебной

комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___ отправлено _________________________

(месяц прописью) (наименование и почтовый

___________________________________________________________________________

адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ____ (том ____, стр. ____) за 20__ г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________ _____________ ____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)