I. Паспортная часть (заполняется освидетельствуемым)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ________________ ___ г.

(месяц прописью)

3. Образование ____________________________________________________________

4. Профессия ______________________________________________________________

5. Проходил военную службу в ______________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной

___________________________________________________________________________

власти (федеральный государственный орган)

с __________ г. по __________ г., основание(я) увольнения ________________

___________________________________________________________________________

6. Проходил службу в ______________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти)

с _____________ г. по _____________ г., основание(я) увольнения ___________

___________________________________________________________________________

7. Воинское (специальное) звание __________________________________________

(указать воинское (специальное) звание

___________________________________________________________________________

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, направляемого на освидетельствование;

___________________________________________________________________________

при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указать

___________________________________________________________________________

воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии) военнослужащего (сотрудника), степень родства

освидетельствуемого по отношению к военнослужащему (сотруднику) (супруга,

супруг, сын, дочь)

8. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________

(наименование воинской части

___________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

_________________________________________ с "__" _________________ ____ г.,

Российской Федерации) (месяц прописью)

занимаемая воинская должность (должность) _________________________________

___________________________________________________________________________

9. Находился на лечении ___________________________________________________

(наименование медицинской организации,

___________________________________________________________________________

период нахождения в ней)

10. Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ________________

11. Признавался инвалидом ______________, группа инвалидности _____________

(да/нет)

с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

по какому увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию

___________________________________________________________________________

(указать диагноз на русском языке

___________________________________________________________________________

без аббревиатур и сокращений слов)

12. Ранее проходил медицинское освидетельствование _______________________,

(да/нет)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии, число, месяц, год прохождения

___________________________________________________________________________

медицинского освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)

13. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей военной службе (службе) в

войсках национальной гвардии Российской Федерации _________________________

(годным/не годным)

14. Адрес места жительства, контактный телефон ____________________________

___________________________________________________________________________

15. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для

военнообязанных), удостоверение личности военнослужащего Российской

Федерации (служебное удостоверение сотрудника), паспорт гражданина

Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной

подписью ___________________________________ "__" _________________ ____ г.

(подпись, инициал имени, фамилия) (месяц прописью)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен (согласна)

_____________________________________________ "__" ________________ ____ г.

(подпись, инициал имени, фамилия) (месяц прописью)

Правильность заполнения всех пунктов паспортной части проверил(а).

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)