Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма N 10)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N ______

заседания военно-врачебной комиссии по определению степени

тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание __________________________________________

(для лиц, уволенных с военной службы

___________________________________________________________________________

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних

___________________________________________________________________________

войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент увольнения

___________________________________________________________________________

с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

4. Воинская должность (должность) _________________________________________

(для лиц, уволенных с военной службы

___________________________________________________________________________

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних

___________________________________________________________________________

войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент увольнения

___________________________________________________________________________

с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

5. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________

(наименование воинской части

___________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск

___________________________________________ с "__" ________________ ____ г.

национальной гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________

(наименование воинской части

___________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

___________________________________________________________________________

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

___________________________________________________________________________

соединения, воинской части или иной организации внутренних войск

МВД России)

с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения),

___________________________________________________________________________

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы __________________________________________________

(перечислить документы

___________________________________________________________________________

с указанием их реквизитов)

9. Установлено ____________________________________________________________

(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии),

___________________________________________________________________________

обращения за медицинской помощью, периоды пребывания на лечении

___________________________________________________________________________

в медицинских организациях, результаты проведенных исследований,

___________________________________________________________________________

установленный диагноз, иную информацию, имеющую значение для вынесения

экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование

заключения военно-врачебной комиссии ______________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист _______________________ _________ _________________________

(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)

звание)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"за" - ___ человек, "против" - ___ человек (_______________________________

(указать фамилию, имя,

__________________________________________________________________________)

отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,

голосовавшего "против")

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ___________________

от "__" ________________ 20__ г.:

(месяц прописью)

В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий),

относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о

наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию

жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц

рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской

Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального

закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и

начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации" <1> (далее - Перечень), увечье, ранение, травма,

контузия (ненужное зачеркнуть) ____________________________________________

(воинское (специальное) звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже,

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствованного, диагноз на русском языке

без аббревиатур и сокращений слов)

легкая, тяжелая, в Перечень не входит (ненужное зачеркнуть).

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ ______________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной

комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):

_______________________________ ___________ ______________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

_______________________________ ___________ ______________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

__________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.

(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

N ____ на ______ листах ___________________________________________________

(указать оригиналы и копии

___________________________________________________________________________

рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________

(наименование военно-врачебной

_______________________________ от "__" ________________ 20__ г. N ________

комиссии) (месяц прописью)

отправлено ________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес получателя,

___________________________________________________________________________

дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ___________ (том ____, стр. ____) за 20__ г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________ _____________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)