Заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, в том числе приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы) (Форма N 14)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии о причинной

Угловой штамп связи увечья (ранения, травмы, контузии),

военно-врачебной комиссии заболевания, в том числе приведшего

к смерти, с прохождением военной службы

(службы)

N ______ от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее -

___________________________________________________________________________

при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

__________________________________________________________________________,

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов)

а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии

__________________________________________________________ N ______________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ ____ г. на основании статьи _______ пункта _______

(месяц прописью)

графы ______ расписания болезней _______________________________________,

(указать нормативный правовой акт)

графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья ______________________

(указать нормативный

___________________________________ признан(а) ____________________________

правовой акт) (заключение военно-врачебной

___________________________________________________________________________

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью

___________________________________________________________________________

(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован

___________________________________________________________________________

в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной

гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)

б) приведшее(ая) к смерти "__" _____________ ____ г.;

(дата смерти)

в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания с прохождением военной службы (службы)

___________________________________________________________________________

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем

___________________________________________________________________________

пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,

___________________________________________________________________________

травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)

___________________________________________________________________________

перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать

___________________________________________________________________________

диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать

___________________________________________________________________________

категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

__________________________________________________________________________,

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной

связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением

военной службы (службы), без указания соответствующих статей

расписания болезней)

основание ________________________________________________________________,

документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания ____________________________________________________

(указывается при вынесении военно-врачебной

___________________________________________________________________________

комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

___________________________________________________________________________

заболевания с прохождением военной службы (службы) в формулировке

"военная травма")

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с

прохождением военной службы (службы) от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

N _______ отменить.

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению

(пересмотру) причинной связи увечья (травмы, ранения, контузии),

заболевания, в том числе приведшее к смерти, с прохождением военной службы

(службы) от "__" ________________ 20__ г. N ______

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ _____________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением

здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной

гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной

комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с

прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы (службы)

в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Решение: ______________________________________________________________

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

___________________________________________________________________________

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование

военно-врачебной комиссии)

"__" ________________ ____ г. N _______________________________________

(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________ _____________ __________________________

(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)

председателя военно-врачебной

комиссии)

М.П.