Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма N 11)

СПРАВКА

военно-врачебной комиссии о тяжести

Угловой штамп увечья (ранения, травмы, контузии)

военно-врачебной комиссии от "__" ________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

___________________________________________________________________________

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации, диагноз на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов)

в перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или

легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового

случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и

начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855

"О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном

страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные

сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел

Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников

учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск

национальной гвардии Российской Федерации", не входит.

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению

степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) от "__" ________________

(месяц прописью)

20__ г. N ___

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________ ___________ _______________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.