2.4. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование почек, предстательной железы, органов мошонки дает только косвенные признаки, позволяющие заподозрить УГТ.

- Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) почек выполнять пациентам с подозрением на нефротуберкулез и на туберкулез мужских половых органов [15 - 16, 25, 32, 53, 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: УЗИ почек целесообразно выполнять всем пациентам с жалобами на нарушение мочеиспускания. Поскольку туберкулез простаты в 79% сочетается с туберкулезом почек, а при хроническом простатите почки интактны, обнаружение ретенции чашечно-лоханочной системы или, тем более, деструкции паренхимы почек у больного хроническим простатитом свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии воспаления простаты [15, 52 - 54, 57].

- Рекомендуется при подозрении на туберкулез предстательной железы выполнять трансректальное (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование простаты с дуплексным картированием (допплерография) [15 - 16, 25, 32, 53, 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Трансректальное ультразвуковое исследование простаты с допплерографией высоко информативно в скрининге туберкулеза предстательной железы. Туберкулез простаты приводит к нарушениям ее структуры в виде участков повышенной и пониженной эхогенности, наличия гипер- и гипоэхогенных включений, диагностируемых во время трансректального ультразвукового исследования. Причем при хроническом простатите поражается преимущественно периферическая зона, а туберкулез захватывает и периферическую, и центральную. Туберкулез простаты к тому же в полтора раза чаще сопровождается развитием простатолитиаза, чем неспецифический простатит. В данном случае можно интерпретировать картину кальциноза железы как обызвествление туберкулезных очагов [3, 20, 27].

- Рекомендуется при подозрении на туберкулез придатка и яичка выполнять УЗИ органов мошонки [15 - 16, 25, 32, 53, 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

- Рекомендуется экскреторную урографию выполнять больным с подозрением на нефротуберкулез [3, 15 - 16, 25, 32, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: рентгенологическое обследование высокоинформативно только при деструктивных формах УГТ. Характерные туберкулезные каверны свидетельствуют о запущенном, осложненном процессе, когда медикаментозное излечение невозможно. Каверны почки не закрываются никогда, в самом благоприятном случае они могут трансформироваться в санированную кисту.

- Рекомендуется микционную цистографию выполнять пациентам с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс [3, 15 - 16, 25, 32, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

- Рекомендуется уретрографию выполнять при подозрении на туберкулез предстательной железы и посттуберкулезную стриктуру уретры [3, 15 - 16, 25, 32, 35].

Комментарии: Инфильтративную форму туберкулеза предстательной железы методом ретроградной уретрогафии подтвердить невозможно, однако каверны простаты при данном исследовании визуализируются отчетливо. Следует иметь в виду, что каверны предстательной железы не закрываются никогда, будет сохраняться высокий преморбидный фон, большой риск присоединения вторичной инфекции либо рецидива основного заболевания [3, 15, 55].

- Рекомендуется мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием и 3D реконструкцией выполнять пациентам с туберкулезом почек 2 - 4 стадий (деструктивными формами) [3, 15 - 16, 25, 32, 35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: компьютерная мультисрезовая томография с болюсным усилением дает больше информации, чем экскреторная урография, позволяет визуализировать минимальную деструкцию почечного сосочка. [3, 15, 55].

- Рекомендуется при нарушении мочеиспускания у пациента с подозрением на УГТ или при наличии дизурии у пациента с установленным диагнозом УГТ проводить цистоскопию [3, 15 - 16, 23 - 24, 29, 35, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Цистоскопия показана больным УГТ при наличии нарушений мочеиспускания. Упорная дизурия у больного туберкулезом почек любой стадии является основанием для выставления диагноза "туберкулез мочевого пузыря". Патоморфоз УГТ привел в значительной степени к утрате характерной цистоскопической картины вместо характерных для доантибактериального периода просовидных высыпаний и язв визуализируется буллезный отек, очаговая гиперемия, реже - изъязвления слизистой.

- Не рекомендуется выполнять цистоскопию при емкости мочевого пузыря менее 100 мл в случае наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса [23 - 24, 29, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

- Не рекомендуется выполнять цистоскопию в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией [3, 15 - 16, 23 - 24, 29, 35, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

- Рекомендуется выполнять биопсию слизистой мочеточника при уретеропиелоскопии пациенту с почечной коликой, если во время исследования камень мочеточника обнаружен не был [16, 22, 51 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Туберкулез мочевой системы может проявляться почечной коликой: уростаз возникает за счет отека и изъязвления пораженного туберкулезом мочеточника. У таких больных, как правило, первично диагностируют мочекаменную болезнь, но во время уретероскопии конкремент не находят, однако визуализируют участок отечной воспаленной слизистой. Рекомендуется выполнить биопсию этого участка с последующим патоморфологическим исследованием ткани и, по возможности, молекулярно-генетическими методами.

- Рекомендуется биопсию стенки мочевого пузыря выполнять при наличии дизурии у больного с подозрением на урогенитальный туберкулез и при наличии подтвержденного диагноза или при выявлении патологических образований уротелия [23 - 24, 29, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Патоморфологическая верификация туберкулеза мочевого пузыря может быть получена не более чем в 12% случаев [29]. Наличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Для повышения эффективности диагностики биоптат мочевого пузыря рекомендуется отправлять не только на патоморфологическое исследование, но и на бактериологическое - как минимум, методом ПЦР.

- Не рекомендуется выполнять биопсию стенки мочевого пузыря в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией или гематурией [23 - 24, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

- Не рекомендуется выполнять биопсию почки тонкоигольным биопсийным пистолетом под ультразвуковым наведением с последующим патоморфологическим исследованием биоптата в связи с большим количеством ложноотрицательных тестов [3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется биопсию предстательной железы выполнять при подозрении на туберкулез предстательной железы у больных с уровнем простатоспецифического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл и только после исключения каверн простаты посредством уретрографии [3, 41, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Биопсия предстательной железы выполняется после исключения каверн; биоптат также рекомендуется направлять и на патоморфологическое, и на бактериологическое исследование [23 - 24, 29, 51].

- Не рекомендуется выполнять биопсию придатка и яичка в связи с невысокой информативностью данного метода и высокой вероятностью генерализации туберкулеза [3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)