3.1. Консервативное лечение

УГТ, как любая другая инфекция мочеполовой системы, может и должен быть излечен консервативно при своевременном выявлении заболевания и раннем начале оптимального противотуберкулезного и симптоматического лечения. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами.

Лечение пациентов с УГТ проводится по общим принципам лечения туберкулеза с учетом противопоказаний и особенностей течения процесса данной локализации на с учетом Методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (приказа Минздрава России N 951 от 29.12.2014). Этиотропное лечение пациентов с УГТ, как и при других локализациях туберкулеза, проводят в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают:

1. всем пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду** и рифампицину**;

2. всем впервые выявленным пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

3. всем пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал;

4. всем пациентам с туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** (или только к рифампицину** при неизвестной чувствительности к изониазиду**) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах;

5. пациентам с туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину**.

При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину**, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.

Третий (III) режим химиотерапии назначают:

1. пациентам с туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя;

2. впервые выявленным пациентам с туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

3. пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду-** и рифампицину** была сохранена или не определялась.

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину** при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.

Пятый (V) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину**.

Препараты назначают per os, внутривенно капельно, лимфотропно, в микроклизмах.

- Рекомендуется проводить перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу [15, 25, 32, 45 - 49, 50, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

- Рекомендуется выполнять определение уровня креатинина крови перед началом лечения и ежемесячно [1, 3, 15 - 16, 25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: как само течение нефротуберкулеза, так и длительный прием потенциально нефротоксичных препаратов могут привести к развитию почечной недостаточности. Мониторирование уровня креатинина позволит своевременно выявить это осложнение.

- Рекомендуется выполнять консультацию врача-офтальмолога (при назначении этамбутола) и врача-отоларинголога и/или аудиометрию (при назначении стрептомицина) в начале лечения и ежемесячно [3, 15 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Необходимость консультации специалистов обусловлена возможным ототоксическим действием стрептомицина, а также потенциально негативным влиянием этамбутола на органы зрения.

- Рекомендуется назначать пациентам с УГТ с сохраненной чувствительностью возбудителя, или без бактериовыделения изониазид (в дозе 5 - 10 мг/кг) рифампицин (в дозе 10 мг/кг) или рифабутин (в дозе 5 мг/кг), пиразинамид (в дозе 25 мг/кг) [3, 15 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

- Не рекомендуется назначение стрептомицина** и канамицина** пациентам с УГТ с поражением мочевыводящих путей [3, 15 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Туберкулез мочевых путей является противопоказанием для назначения стрептомицина** и канамицина**. Стрептомицин** и канамицин** не рекомендуются при УГТ в связи с высокой нефротоксичностью и способностью усиливать фиброзирование;

- Не рекомендуется назначение пациентам с УГТ моксифлоксацина и спарфлоксацина [3, 15 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: моксифлоксацин и спарфлоксацин не являются оптимальными фторхинолонами для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, так как имеют низкую концентрацию в моче.

- Не рекомендуется назначение аминосалициловой кислоты** и этамбутола** пациентам с УГТ и гематурией [3, 15 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Гематурия является противопоказанием для назначения этамбутола**, так как он может усилить гематурию.

- Рекомендуется пациентам с УГТ и поражением органов малого таза, при сопутствующем пиелонефрите назначать офлоксацин** или левофлоксацин** (в дозе 500 - 750 мг) [3, 15 - 16, 19, 23, 29, 36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

- Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы назначать аминосалициловую кислоту** в дозе 100 мг/кг [3, 15 - 16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Аминосалициловая кислота** будучи салицилатом, оказывает антипростагландиновый эффект, что обеспечивает более быстрое купирование воспаления при туберкулезе предстательной железы и других органов малого таза. Оптимальный путь введения аминосалициловой кислоты** - внутривенно капельно [3, 15 - 16, 36].

- Рекомендуется пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом (обнаружение в моче уропатогенов в титре не менее 10⁵ КОЕ/мл) назначать циклосерин**, амоксициллин + [клавулановая кислота]** и меропенем** или имипенем + [циластатин]** [3, 15 - 16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Циклосерин** показан пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом, так как высоко активен в отношении кишечной палочки. Амоксициллин + [клавулановая кислота]** рекомендуется назначать в комбинации с меропенемом** или имипенем + [циластатин]** для потенцирования эффекта.

- Не рекомендуется назначать рифампицин** и стрептомицин** пациентам с УГТ после трансплантации почки [3, 15 - 16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендуется исследовать спермограмму до начала химиотерапии и ежемесячно во время химиотерапии [3, 15 - 16, 18 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)