2.3. Лабораторная диагностика

- Рекомендуется пациенту с подозрением на УГТ выполнить бактериологическое исследование патологического материала максимально возможным набором методов [15, 25, 32, 45 - 50, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Рекомендуется использовать следующие методы:

- 1 группа:

- молекулярно-генетические методы, основанные на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР), посев на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования Bactec;

- автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину) GeneXpert [32, 45 - 49, 50, 55].

- 2 группа:

- посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена.

Метод относительно недорогой и доступный, результат ожидают до 12 недель; велика вероятность ложно-отрицательного результата в случае предшествующего лечения фторхинолонами, амикацином и другими препаратами, ингибирующими рост микобактерии туберкулеза [15, 25, 32, 45].

- 3 группа:

- микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка;

- люминесцентная микроскопия.

Методы недорогие, доступные, дающие быстрый результат, но в настоящее время малоинформативные [15, 25, 32].

Абсолютно патогномонично для УГТ обнаружение M. tuberculosis, однако, в последние годы высеваемость возбудителя не превышает 38%. Патологическим материалом является осадок утренней мочи, секрет простаты, эякулят, моча, полученная после массажа простаты и после эякуляции, биоптаты мочевого пузыря и предстательной железы, менструальная кровь, отделяемое свищей, операционный материал. Для улучшения возможности выявления микобактерии необходимо исследование патологического материала методом автоматической верификации (Bactec, GeneXpert), методом ПЦР, при невозможности - методом посева на твердые среды, а также путем окрашивания мазков по Цилю-Нильсену и методом люминесцентной микроскопии [3, 15, 16 - 17, 22, 25, 31 - 32, 44 - 45]. Для бактериологического исследования среднюю порцию утренней мочи собирают в стерильную емкость с крышкой, после деликатного туалета наружных половых органов; желательно до начала приема антибактериальных препаратов. Следует иметь в виду, что через здоровые клубочки МБТ не фильтруется, поэтому рост даже одной колонии достоверно подтверждает диагноз, в отличие от неспецифических инфекционных заболеваний мочеполовой системы, при которых необходимо определенное количество микробных тел в 1 мл исследуемой жидкости.

Больному рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта необходимо выполнить бактериологическое исследование осадка мочи, секрета простаты, эякулята на МБТ в момент обострения любым из доступных методов; оптимально - всеми (микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка, люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении ПЦР, посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена, посев диагностического материала на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например, ВАСТЕС MGIT 960, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты (GeneXpert Mtb/Rif) для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину). Неоптимальная предшествующая терапия по поводу урогенитальных инфекций резко снижает возможность выявления МБТ культуральным способом; методом выбора в таком случае является проведение молекулярно-генетической диагностики [3, 15, 31 - 32, 44 - 50].

- Рекомендуется пациенту с подозрением на любую форму УГТ при отсутствии доказанного альтернативного очага туберкулеза с активным воспалением проведение провокационной пробы Коха с подкожным введением 50 ТЕ туберкулина [3, 15, 32, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) имеют недостаточную чувствительность у больных УГТ, и не могут служить основанием для подтверждения диагноза.

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина (20 - 100 ТЕ) выполняется следующим образом. В течение суток до постановки пробы и в течение 48 часов после введения туберкулина проводят термометрию через каждые 2 часа. Выполняют общий анализ крови, пробу Нечипоренко и бактериологическое исследование мочи и других доступных биологических жидкостей (эякулят, секрет простаты, менструальная кровь) исходно, через 24 часа и через 48 часов после постановки пробы. При оценке результата учитывают следующие показатели:

- общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии, боли в области почек или в промежности, над лоном.

Важным является анализ гемограммы - при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов;

- уколочная реакция - образование гиперемии и/или инфильтрата в месте введения туберкулина;

- очаговая реакция - увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой реакции и хотя бы двух других параметров пробу оценивают как положительную. При наличии только очаговой реакции, или общей и уколочной без очаговой реакции пробу расценивают как сомнительную. При отсутствии изменений или наличии только уколочной реакции пробу расценивают как отрицательную. Бактериологическая верификация диагноза появляется значительно позже, иногда лишь через 3 месяца. Тем не менее, подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулеза при мочеполовом туберкулезе на 4 - 15% [3, 15, 32, 55].

Положительная проба Коха является вспомогательным методом диагностики, и сама по себе не может служить основанием для подтверждения диагноза УГТ; ее следует оценивать в комплексе иных диагностических мероприятий. Однако положительная проба Коха при наличии ФВВ делает диагноз УГТ высоко вероятным.

- Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез почек при сомнительном результате пробы Коха выполнять лазерную провокационную пробу [3, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. При наличии лейкоцитурии показано лазерную пробу проводить одновременно с терапией ex juvantibus 1 типа.

Лазерную пробу выполняют следующим образом: при поступлении после клинического осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на МБТ и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на МБТ. Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности - 10 мВт/см². Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез [3].

- Рекомендуется пациенту при подозрении на туберкулез почек 2-й стадии при сомнительном результате провокационной пробы Коха выполнять терапию ex juvantibus 1 типа [3, 15 - 16, 32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: При назначении терапии ex juvantibus 1 типа предполагают, что имеет место неспецифическое инфекционное воспаление мочеполовой системы (ИМП). При выборе антибактериальных препаратов для терапии ex juvantibus 1 типа следует учесть два ключевых момента:

1. Резистентность микроорганизмов, наиболее часто вызывающих ИМП [62 - 65].

2. Антибактериальные препараты не должны ингибировать рост МБТ.

Заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза: цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон**), нитрофурана производные (фуразидин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин+[клавулановая кислота]**), гентамицин** (при выявлении к нему чувствительности микроорганизмов). К этим препаратам отмечена и наименьшая частота резистентности уропатогенов [3, 15, 59 - 65]. Продолжительность терапии ex juvantibus 1 типа - 10 - 14 дней. Существенный терапевтический эффект позволяет отвергнуть диагноз уротуберкулез.

- Рекомендуется пациенту, которому выполняется терапия ex juvantibus 1 типа, одновременно назначать симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (кетопрофен, нимесулид), фитотерапию (канефрон).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Целесообразно сочетание терапии ex juvantibus 1 типа с лазерной провокацией. Больным назначают цефтриаксон** 1,0 (внутримышечно или внутривенно), фуразидин по 100 мг per os трижды в день, нестероидные противовоспалительные препараты, фитотерапию (канефрон) в течение 10 дней. Выздоровление или существенное улучшение позволяют исключить диагноз УГТ при отсутствии ФВВ [3, 15, 59 - 61].

- Рекомендуется пациенту при подозрении на туберкулез почек 2 - 3 стадии, сомнительном результате провокационной пробы Коха, отрицательных результатах лазерной провокации и терапии ex juvantibus 1 типа, но при наличии ФВВ, выполнять терапию ex juvantibus 2 типа [3, 15 - 16, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Терапия ex juvantibus 2 типа подразумевает назначение 3 - 4-х противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия (изониазид** пиразинамид, этамбутол** этионамид** протионамид** аминосалициловая кислота**). Получение отчетливой положительной динамики со стороны клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий. Больные, получающие пробное лечение 2-го типа, подлежат диспансерному учету по 0 группе [3, 15 - 16, 32].

- Рекомендуется пациенту при подозрении на УГТ и при установленном диагнозе УГТ проведение общего анализа мочи и выполнение пробы Нечипоренко с определением абсолютного числа эритроцитов и лейкоцитов [3, 15 - 16, 25, 32] до начала лечения.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2+++)

Комментарии: Повторять анализы мочи следует каждые 10 дней до их нормализации. При туберкулезе почек в 90 - 100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50 - 60% - гематурию. В доантибактериальный период патогномоничной для УГТ считалась асептическая пиурия, т.е. повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи при отсутствии роста микрофлоры. В настоящее время этот симптом потерял свою актуальность, поскольку у 75% больных наряду с туберкулезом почек диагностируют неспецифический пиелонефрит, и, таким образом, микрофлора в моче присутствует [3, 38, 40 - 43].

- Рекомендуется мужчинам с подозрением на туберкулез предстательной железы проводить микроскопию полученного путем изгоняющего массажа секрета простаты и эякулята [3, 15 - 16, 19, 21 - 22, 25, 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: пиоспермия (обнаружение более 1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята), гемоспермия (обнаружение эритроцитов в эякуляте в любом количестве) высоко подозрительны в отношении УГТ.

- Рекомендуется патоморфологическое исследование операционного или биопсийного материала выполнять при окрашивании ткани гематоксилин-эозином и по ван Гизону, по Цилю-Нильсену, проводить иммуногистохимическое исследование ткани [3, 32, 37, 51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Патоморфологически в операционном материале или в биоптатах определяются гранулемы, казеозный некроз, однако, эти изменения нестойки, и, если пациент получал антибактериальную терапию фторхинолонами, амикацином** по поводу ошибочно диагностированной инфекции мочеполовой системы, под маской которой протекал УГТ, специфические гистологические изменения трансформируются в фиброз, делая невозможной верификацию туберкулеза [3, 15, 32, 51, 55].