3.3.12. Артериальная гипертония у женщин

- Не рекомендуется применять оральные контрацептивы (ОК) женщинам с неконтролируемой АГ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Хотя заболеваемость ИМ и ишемическим инсультом в возрастной группе женщин, пользующихся ОК, низка и связанный с их применением абсолютный риск мал, прием этих препаратов может оказывать серьезное влияние на здоровье женщин в целом. Прием ОК женщинами с АГ диктует необходимость их тщательного выбора и начала приема после сопоставления риска и пользы индивидуально у каждой пациентки. Необходимо использовать только прогестеронсодержащие препараты, хотя доказательная база пока недостаточна. Отмена комбинированных ОК у женщин с АГ может улучшить контроль АД. Курящим женщинам старше 35 лет ОК нужно рекомендовать с осторожностью.

- Беременным женщинам, имеющим ФР, ПОМ, СД или поражение почек, рекомендуется проведение СМАД для подтверждения АГ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного. В настоящее время АГ у беременных считается повышение САД >= 140 мм рт.ст. и ДАД >= 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД.

- При тяжелой гипертонии у беременных (САД > 160 мм рт.ст. или ДАД > 110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Цель лечения беременных с АГ - предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Большинство экспертов согласны, что при тяжелой гипертонии во время беременности (САД > 160 или ДАД > 110 мм рт.ст.) медикаментозная терапия приносит пользу. Целевой уровень АД для беременных < 140/90 мм рт.ст. Следует не допускать развития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентарный кровоток. Раннее начало АГТ при значениях АД > 140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от наличия протеинурии), ранее имевшейся АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.

- Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким повышением АД до >= 150/95 мм рт.ст., а также у пациенток с АД >= 140/90 мм рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней или симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

- САД >= 170 и ДАД >= 110 мм рт.ст. у беременной женщины рекомендуется расценивать как неотложное состояние, требующее госпитализации.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Главное правило при лечении гипертонического криза (ГК) - контролируемое снижение АД не более 20% от исходного. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу** или нифедипин**. При неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин**, длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови.

- Женщинам с высоким риском преэклампсии рекомендуется назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений [101, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: К женщинам с высоким риском преэклампсии относятся женщины с АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями типа системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, СД 1 или 2 типа, хронической АГ или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ > 35 кг/м2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные беременности).

- Предпочтительными рекомендуемыми антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа**, лабеталол и нифедипин**. В неотложных случаях (преэклампсия) рекомендуется внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия [104].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Практически все АГП проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Поэтому спектр АГП, используемых при беременности, ограничен. Возможно назначение кардиоселективных ББ (небиволол, бисопролол**) в качестве дополнительных препаратов с осторожностью, вследствие риска ухудшения плацентарного кровотока, задержки развития и гибели плода. Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП.

- У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо первоначально взвесить пользу и потенциальный риск [99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).