Таблица 7 - Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия поражения органов-мишеней и клинического статуса

Примечание. БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину, ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АК - антагонисты кальция, ББ - бета-блокаторы.

- Рекомендуется некоторые препараты считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП, установленных в РКИ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II. ИАПФ и БРА являются мощными и наиболее часто используемыми классами препаратов для лечения АГ с большой доказательной базой в отношении кардио-, нефропротекции и снижения риска ССО. В РКИ показана их способность замедлять темп развития и прогрессирования ПОМ (ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, уменьшение МАУ и протеинурии, замедление темпа снижения функции почек). Для ИАПФ показана способность снижения риска развития ССО, связанных с атеросклерозом. К дополнительным свойствам ИАПФ и БРА относится их способность улучшать прогноз при ХСН [88].

Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают у пациентов с повышенной активностью ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Но ИАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, т.к. до 70 - 80% ангиотензина II синтезируется в органах и тканях без участия ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с помощью других ферментов (химаза, катепсин и т.д.), а при лечении ИАПФ синтез ангиотензина II может переключаться с АПФ-зависимого пути на химазный. Это объясняет возможность феномена "ускользания" антигипертензивного эффекта (АГЭ) при лечении ИАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты и служит обоснованием для применения препаратов, подавляющих активность ангиотензина II, независимо от пути его образования. Помимо этого, ИАПФ влияют на деградацию брадикинина, что с одной стороны усиливает их антигипертензивный эффект (АГЭ), а с другой приводит к развитию побочных эффектов (сухой кашель и ангионевротический отек).

АГЭ БРА не зависит от активности РААС, пола и возраста пациента. У БРА нет феномена "ускользания" АГЭ, т.к. их действие не зависит от пути образования ангиотензина II. Для этого класса препаратов характерна наиболее высокая приверженность пациентов к лечению за счет высокой эффективности и меньшего числа побочных эффектов (кашель).

- Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение ИАПФ и БРА при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Блокаторы кальциевых каналов. АГЭ АК обусловлен замедлением тока Ca через 1 и 2 адренергические пути и кальциевые каналы периферических сосудов, уменьшением чувствительности артериальных сосудов к эндогенным влияниям прессорных аминов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД. АК разделяются на 3 подгруппы в зависимости от химической структуры: 1) дигидропиридины (нифедипин**, амлодипин**, фелодипин и др.); 2) фенилалкиламины (верапамил**) и 3) бензотиазепины (дилтиазем). Имеются значительные различия в способности АК, в зависимости от подгруппы, влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца. Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических артерий, не влияют на проводящую систему сердца и не вызывают значимого снижения сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых АК (верапамил** и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие.

Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития инсульта (эффективнее, чем ББ). АК продемонстрировали высокую эффективность в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения ГЛЖ.

- Рекомендуется назначение АК как препаратов первого выбора у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение недигидропиридиновых АК при атриовентрикулярной блокаде 2 - 3 степени, ХСН, сниженной ФВ ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Для дигидропиридиновых АК абсолютных противопоказаний нет (таблица 8).

Диуретики тиазидные и не тиазидные. Данные диуретики (гидрохлоротиазид**, хлорталидон, индапамид**) оказывают выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с ИАПФ, БРА, АК и ББ. АГЭ диуретиков обусловлена их способностью ингибировать транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего увеличивается выведение этих электролитов с мочой, что сопровождается усилением диуреза и уменьшением ОЦК.

Эффективность лечения данными диуретиками в отношении снижения АД и сердечно-сосудистой смертности доказана в многочисленных РКИ [79]. Высокие дозы ТД (гидрохлоротиазид** 50 - 100 мг/сут) оказывают неблагоприятное влияние на углеводный, липидный, пуриновый обмены и уровень калия в плазме крови (снижение). Низкие дозы ТД (12,5 - 25 мг гидрохлоротизида**/сут и 1,25 - 2,5 мг/сут индапамида**) метаболически нейтральны и не приводят к росту числа новых случаев СД по сравнению с плацебо.

- Рекомендуется назначение низких доз тиазидных и не тиазидных диуретиков, в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ для усиления АГЭ и достижения целевого АД, в том числе у больных с СД и МС.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение тиазидных и не тиазидных диуретиков при подагре.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

Другие диуретики. АГЭ антагонистов альдостероновых рецепторов (спиронолактон**, эплеренон), связан с тем, что они, имея стероидную структуру, конкурентно по отношению к альдостерону, связываются с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона. Аналогично блокаторам натриевых каналов спиронолактон повышает экскрецию натрия и хлора и снижает экскрецию калия, водорода, кальция и магния.

- Рекомендуется назначение антагонистов альдостероновых рецепторов как препаратов третьей или четвертой линии лечения.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Спиронолактон** оказывает положительный эффект при сердечной недостаточности и рефрактерной АГ и, хотя он никогда не изучался в РКИ у больных АГ. Эплеренон также продемонстрировал положительный эффект при сердечной недостаточности и рефрактерной АГ и может использоваться как альтернатива спиронолактону**.

- Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение антагонистов альдостероновых рецепторов при острой и хронической почечной недостаточности (риск гиперкалиемии).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Бета-адреноблокаторы. АГЭ ББ обусловлен их способностью блокировать и и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада юкстагломерулярного аппарата).

- Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у больных АГ, сочетанной со стенокардией, перенесенным ИМ, а также ХСН (бисопролол**, метопролол сукцинат**, карведилол**, небиволол) и тахиаритмией.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Известны неблагоприятные метаболические эффекты ББ (нарушения углеводного, липидного обменов, прибавка массы тела), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с ТД (за исключением высокоселективных ББ и ББ с вазодилятирующими свойствами). В многоцентровых исследованиях была показана несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где применялся атенолол**, поэтому указанные ограничения не распространяются на ББ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол**), а также высокоселективные ББ (бисопролол** и метопролола сукцинат** замедленного высвобождения).

- Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение бета-адреноблокаторов при атриовентрикулярной блокаде 2 - 3 степени и БА.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин** и рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. Моксонидин** уменьшает активность симпатической нервной системы (СНС) и тем самым приводит к снижению АД и урежению частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Важным свойством моксонидина** является положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин** повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП. У пациентов с избыточной массой тела прием моксонидина** приводит к снижению веса. Моксонидин** обладает органопротективным действием: уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.

- Рекомендуется назначение моксонидина** для лечения АГ у больных с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ, БРА, АК.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Не рекомендовано (абсолютное противопоказание) назначение агонистов имидазолиновых рецепторов при синдроме слабости синусового узла, брадикардии < 50 ударов в минуту, ХСН, ХПН, ОКС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Прямые ингибиторы ренина. Ингибиторы ренина (алискирен) за счет блокады рениновых рецепторов повышают уровень проренина и ренина, но снижают АПФ, АТ, АТ в плазме и, возможно, АТ в тканях. Алискирен подавляет РААС в начальной точке ее активации, действуя на стадию, лимитирующую скорость остальных реакций. При этом алискирен приводит к значительной блокаде секреции ренина даже в относительно низких дозах и при ограниченной биодоступности. В проведенных к настоящему времени исследованиях доказана способность алискирена оказывать антигипертензивный, кардиопротективный и нефропротективный эффекты, а в экспериментальных доклинических исследованиях еще и вазопротективный эффект (ингибирование атеросклеротического поражения и стабилизация бляшки).

- Рекомендуется назначение алискирена вместе с тиазидными и не тиазидными диуретиками, АК, бета-адреноблокаторами.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) комбинация алискирена с ИАПФ, БРА у пациентов с СД и/или сниженной функцией почек (СКФ < 60 мл/мин).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: По данным исследования ALTITUDE [128]. С осторожностью следует комбинировать алискирен с ИАПФ и БРА (риск снижения функции почек, гипотензии, гиперкалиемии).

Альфа-адреноблокаторы. Альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией и у больных пожилого и старческого возраста.

- Рекомендуется назначение альфа-адреноблокаторов (доксазозин**, празозин) в лечении АГ в составе комбинированной терапии третьим или четвертым препаратом.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).