3.3.6. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности. Меры по изменению (оздоровлению) образа жизни, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть рекомендованы в обязательном порядке, т.к. важную роль в прогрессировании СД 2 типа играет ожирение. Уменьшение веса у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину.

При лечении больных АГ с СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию (назначение гиполипидемической терапии).

Развитие диабетической нефропатии сопровождается очень высоким риском развития ССО, при этом необходим более строгий контроль АД и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами АГП для профилактики и лечения диабетической нефропатии в настоящее время являются БРА/ИАПФ, однако назначение двух блокаторов РАС одновременно, включая алискирен, противопоказано.

- У больных диабетом рекомендуется целевое значение САД < 140 мм рт.ст. [50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: АГ часто встречается при СД 1 и 2 типа. Нередко отмечается "маскированная" АГ, поэтому у больных СД даже с нормальным клиническим АД целесообразно проведение СМАД. АГТ у больных АГ с СД должна назначаться уже при I степени АГ.

- В качестве целевого значения ДАД больным диабетом рекомендуется < 85 мм рт.ст. [49, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- У больных СД рекомендуется и можно использовать все классы антигипертензивных препаратов. Возможно, предпочтительны блокаторы РАС, особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии [83, 84, 115].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Препаратами первого выбора для этой категории пациентов являются БРА или ИАПФ, особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии, т.к. для них доказан наибольший ренопротективный эффект. Поскольку добиться контроля АД при СД бывает довольно трудно, именно комбинированная терапия чаще всего бывает целесообразной при лечении больных АГ с СД. В качестве комбинированной терапии к блокаторам РАС целесообразно добавлять АК, агонисты имидазолиновых рецепторов, тиазидные диуретики в низких дозах, ББ (бисопролол, небиволол или карведилол). Учитывая большой риск возникновения ортостатической гипотонии у этих больных необходимо дополнительно контролировать АД в ортостазе (положении стоя).

- У больных СД рекомендуется подбирать препараты индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Одновременное назначение двух блокаторов РАС не рекомендуется, и у больных СД его следует избегать [85].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B).