3.3.11. Артериальная гипертония у больных с поражением почек

АГ является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) любой этиологии адекватный контроль АД замедляет ее развитие. В свою очередь ХБП является важным независимым фактором риска развития и прогрессирования ССЗ, в том числе фатальных.

- При наличии протеинурии рекомендуется снижение САД до уровня менее < 130 мм рт.ст., при условии регулярного контроля рСКФ.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) [56, 95, 96].

- Блокаторы РАС более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, и рекомендуются больным АГ с микроальбуминурией или протеинурией.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) [84, 97].

Комментарии: Препаратами выбора являются ИАПФ или БРА с внепочечным путем элиминации.

- Достижение целевого АД у этой категории больных обычно требует комбинированной терапии; рекомендуется комбинировать блокаторы РАС с другими антигипертензивными препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) [98].

Комментарии: Для достижения целевого уровня АД при поражении почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек - петлевой диуретик) и/или АК. Исследование ACCOMPLISH [125], показало, что комбинация ИАПФ с АК (амлодипин**) более эффективно, чем комбинация с ТД, снижает протеинурию, предотвращает удвоение уровня креатинина в сыворотке крови и терминальную стадию ХБП. Хотя комбинация двух блокаторов РАС более эффективно уменьшает протеинурию, использовать ее не рекомендовано. У больных с поражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития ССО часто показана комплексная терапия - АГП, статины, антиагреганты и др.

У больных на гемодиализе АГ существенно влияет на выживаемость. Для ведения больных на гемодиализе крайне важно точное и правильное измерение АД, однако АД до сеанса гемодиализа может не отражать средний уровень АД, так как большие колебания натрия и воды в организме способствуют большей вариабельности АД. Доказано, что АД, измеренное методом СКАД, более информативно, чем показатели АД перед сеансом гемодиализа.

У больных с терминальной стадией ХБП, находящихся на диализе, снижение САД и ДАД сопровождается уменьшением частоты СС осложнений и общей смертности. Больным, находящимся на гемодиализе, можно назначать все АГП, кроме диуретиков, при этом их дозы зависят от стабильности гемодинамики и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны.

- При ХБП не рекомендуются антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)