3.3.9. Артериальная гипертония у больных с хронической сердечной недостаточностью

- Для снижения смертности и потребности в госпитализациях больным с сердечной недостаточностью или выраженной дисфункцией левого желудочка рекомендуется назначать диуретики, бета-блокаторы, ИАПФ, БРА и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов [88].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: У больных АГ для предупреждения прогрессирования ХСН рекомендованы диуретики, ББ (карведилол, метопролола сукцинат**, бисопролол** и небиволол), ИАПФ (зофеноприл после ИМ, каптоприл**, лизиноприл**, эналаприл**, рамиприл**, трандолаприл) и БРА (кандесартан, валсартан, лозартан**). АК по данным сравнительных исследований менее эффективны, особенно в тех случаях, когда их назначали вместо диуретиков. АК недигидропиридинового ряда больным АГ с дисфункцией ЛЖ (сниженной ФВ) противопоказаны, так как ухудшают сократительную функцию ЛЖ. ИАПФ имеют преимущество перед БРА, которые должны использоваться только при непереносимости ИАПФ. При развитии систолической дисфункции ЛЖ (снижение ФВ) у больных АГ с ХСН повышенное АД может снизиться вплоть до гипотонии. У этой категории пациентов не проводилось РКИ, которые были бы направлены на изучение эффектов снижения АД (из большинства исследований больные ХСН исключались). Польза назначения этим больным ББ, ИАПФ, БРА и антагонистов минералокортикоидных рецепторов основана на их способности устранять избыточную стимуляцию сердца СНС и РААС.

Мета-анализ 10 проспективных обсервационных исследований у больных ХСН показал, что более высокие уровни САД ассоциировались с лучшими исходами. В связи с этим необходимо учитывать пороговые значения САД (85 мм рт. ст.), ниже которых ухудшается прогноз заболевания.

- У больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса, как и пациентам с АГ и систолической дисфункцией, рекомендуется снижать АД до 140 мм рт.ст. Рекомендована терапия, направленная на устранение симптомов ХСН (диуретики для устранения застоя, бета-блокаторы - для купирования тахикардии и т.д.).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Никаких доказательств пользы антигипертензивной терапии как таковой или какого-то конкретного препарата у больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса не существует.