3. Лечение

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5).

Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5).

- Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска [43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска [43, 45].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни [46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД >= 160 мм рт.ст. [44, 48].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) рекомендуется назначать АГТ также при САД в диапазоне 140 - 159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

- В качестве целевого значения САД рекомендуется < 140 мм рт.ст.:

- больным с низким и средним сердечно-сосудистым риском [46, 49, 50];

Уровень убедительности рекомендаций достоверности I (Уровень доказательств B)

- больным диабетом [50, 51, 52];

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- больным, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [53, 54];

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B)

- больным ХБП [48, 44].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- Больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД >= 160 мм рт.ст. рекомендуется снижение САД до 140 - 150 мм рт. ст. [44].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, рекомендуется снижение САД до < 140 мм рт.ст.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

- У лиц старше 80 лет с исходным САД >= 160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до 140 - 150 мм рт.ст., при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется давление < 90 мм рт.ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые значения давления < 85 мм рт.ст. [49, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком нормальном АД [44].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

- Не рекомендуется назначать АГТ молодым пациентам с изолированным повышением САД на плечевой артерии, однако таким пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни и тщательно наблюдать за ними [109].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Целевым для всех категорий больных является уровень АД < 140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД < 140/85 мм рт.ст.

При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10 - 15% от исходного уровня за 2 - 4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной (ступенчатой) схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110 - 115 мм рт.ст. и ДАД до 70 - 75 мм рт.ст.