Приложение 1. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя (приложение 35 к приказу Федеральной службы в сфере природопользования от 30.04.2014 N 262)

Герб России

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

(РОСПРИРОДНАДЗОР)

______________________________________________________________

(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования)

тел./факс

---------------------------------------------------------------------------

(почтовый адрес территориального органа) (номер)

__________________________ "__" _______________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

____________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля (надзора)

юридического лица, индивидуального предпринимателя

N _________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая,

документарная/выездная)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, код, категория объекта, оказывающего негативное воздействие

на окружающую среду, категория риска объекта государственного надзора)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____________________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ____ мин.

Продолжительность ___________.

"__" ____________________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ____ мин.

Продолжительность ___________.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(центральный аппарат Росприроднадзора, наименование территориального органа

Росприроднадзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должность, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки

с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества

(последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации

(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Вид основной деятельности юридического лица, индивидуального

предпринимателя (описание): _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие у юридического лица, индивидуального предпринимателя разрешительной

и иной документации: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов и сроков действия

разрешительной документации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки установлено (описательная часть по

проверяемым направлениям, в том числе информация по обследованию территории

юридического лица, индивидуального предпринимателя): ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов): ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

_______________________________ _____________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного

представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_______________________________ _____________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного

представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

(проверочные листы (списки контрольных вопросов), протоколы отбора проб

обследования объектов окружающей среды, протоколы или заключения проведенных

исследований, испытаний и экспертиз, объяснения работников юридического

лица, работников индивидуального предпринимателя, на которых возлагается

ответственность за нарушение обязательных требований, предписание об

устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки

документы или их копии).

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

"__" ____________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего их проверку)"