3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется для индукции ремиссии (3 - 6 мес) назначение преднизолона перорально [1, 2, 12].

Уровень достоверности доказательств A

Комментарии: преднизолон назначается в дозе 0,5 - 2 мг/кг в сутки в течение 6 - 8 недель с последующим снижением дозы. Через 6 месяцев лечения доза должна составлять не менее 0,5, а к концу первого года лечения - не менее 0,25 - 0,3 от исходной. Длительность приема ГК при отсутствии рецидивов составляет 4 - 5 лет.

- Рекомендуется для индукции ремиссии (3 - 6 мес) применение преднизолона для перорального приема сочетать с пульс-терапией метилпреднизолоном^{ж, вк} [1, 2, 12]

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: метилпреднизолон применяется в дозе 10 - 30 мг/кг/введение в течение 3 - 5 последовательных дней. Применяется при высокой активности болезни (2-я, 3-я степень, миопатический криз), распространенном кожном синдроме; выраженном синдроме васкулита; развитии жизнеопасных проявлений (дисфагии, дыхательной недостаточности, миокардите, интерстициальном легочном воспалении). Эффективность пульс терапии ГК повышается при сочетании с сеансами плазмафереза. Проводят 3 - 5 сеансов плазмафереза ежедневно или через день. Через 6 часов после каждого сеанса внутривенно вводят метилпреднизолон в дозе 10 - 30 мг/кг.

- Рекомендуется для индукции ремиссии (3 - 6 мес) применение метотрексата^{ж, вк} в сочетании с преднизолоном перорально и пульс-терапией метилпреднизолоном [1, 2, 12]

Уровень достоверности доказательств B

Комментарии: метотрексат применяется в дозе 10 - 15 мг/м² поверхности тела в неделю перорально. Длительность приема - 2 - 3 года до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии при условии отсутствия осложнений.

или

- Рекомендуется применение азатиоприна^{ж, вк} в сочетании с преднизолоном перорально и пульс-терапией метилпреднизолоном [1, 2, 12]

Уровень достоверности доказательств B

Комментарии: азатиоприн применяется в дозе 1,5 - 3 мг/кг в сутки. Длительность приема - 2 - 3 года до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии при условии отсутствия осложнений.

или

- Рекомендуется применение циклофосфамида^{ж, вк} в сочетании с преднизолоном перорально и пульс-терапией метилпреднизолоном [1, 2, 12, 15]

Уровень достоверности доказательств A

Комментарии: циклофосфамид является препаратом выбора при интерстициальном поражении легких. Циклофосфамид применяется в дозе 1,0 - 2,5 мг/кг массы тела в сутки per os в течение нескольких месяцев или в виде пульс-терапии в дозе 0,5 (0,75 - 1,0) г/м² поверхности тела 1 раз в месяц с дальнейшим увеличением промежутка между инфузиями. Циклофосфамид целесообразно применять при поражении легких.

или

- Рекомендуется применение циклоспорина^{ж, вк} в сочетании с преднизолоном перорально и пульс-терапией метилпреднизолоном [1, 2, 12]

Уровень достоверности доказательств A

Комментарии: циклоспорин применяется в дозе 3 - 5 мг/кг/сут перорально с дальнейшем переходом на поддерживающую дозу 2 - 2,5 мг/кг/сут. Эффективен при интерстициальном поражении легких. Длительность лечения составляет 2 - 3 года до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии при условии отсутствия осложнений.

Выбор иммунодепрессанта: метотрексата, или азатиоприна, или циклофосфамида производится в зависимости от его эффективности и/или переносимости.

- Рекомендуется в сочетании с циклофосфамидом применение ко-тримоксазола^{ж, вк} [1, 2]

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: ко-тримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут для профилактики пневмоцистной пневмонии.

- Рекомендуется применение иммуноглобулина человеческого нормального^{ж, вк} (ВВИГ) [1, 2, 9, 12, 21]

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: ВВИГ применяется в дозе 2 гр/кг на курс. Применяется при высокой активности заболевания (в составе комплексной терапии), инфекционных осложнениях (в сочетании с антибактериальными препаратами).

- Рекомендуется при неэффективности преднизолона перорально в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном, метотрексатом или циклофосфамидом проведение ежедневного плазмафереза [1, 2, 12]

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: плазмаферез проводится в течение 3-х или 5 дней, ежедневно или через день. Через 6 часов после каждого сеанса внутривенно вводят метилпреднизолон в дозе 10 - 30 мг/кг.

- Рекомендуется при неэффективности преднизолона перорально в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном, метотрексатом или циклофосфамидом в сочетании с иммуноглобулином человеческим нормальным^{ж, вк} (ВВИГ) и/или непереносимостью метотрексата или циклофосфамида применение генно-инженерного биологического препарата (ГИБП) - ритуксимаба*^{ж, вк} [1, 2, 4, 10]

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: применяется при неэффективности лечения ГК и иммунодепрессантами, высокой активности болезни (II - III степень, миопатический криз), распространенном кожном синдроме, выраженном синдроме васкулита, развитии жизнеугрожающих проявлений (дисфагия, дыхательная недостаточность, миокардит, интерстициальное легочное воспаление) применяют ГИПБ, в частности химерные моноклональные антитела к CD20 + B-лимфоцитам - ритуксимаб*^{ж, вк}. Препарат вводят внутривенно в дозе 375 мг/м² поверхности тела в неделю в течение 4 последовательных недель или в дозе 750 мг/м² на введение дважды с интервалом 14 дней. Повторный курс проводят через 22 - 24 нед. после первого введения препарата при сохраняющейся высокой активности болезни. Для профилактики пневмоцистной пневмонии ритуксимаб применяется в сочетании с ко-тримоксазолом перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут.

- Рекомендуется в сочетании с ритуксимабом применение ко-тримоксазола^{ж, вк} [1, 2]

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: ко-тримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут для профилактики пневмоцистной пневмонии.

- Рекомендуется для сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия применение аналога естественного простагландина E1-алпростадила*^ж [1, 2, 12]

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: алпростадил вводят внутривенно в дозе 3 - 6 мкг/кг/час в течение 12 часов. Длительность терапии составляет 14 - 28 дней. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем ЭКГ (монитор).

- Рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов [1, 2]

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: низкомолекулярные гепарины применяются в дозах 65 - 85 МЕ на кг массы тела в сутки подкожно под контролем анти-Ха активности. Уровень анти-Ха в плазме крови должен быть в пределах 0.2 - 0.4 МЕ анти-Ха/ мл. Максимальный допустимый уровень 1 - 1.5 МЕ анти-Ха/мл.

- Рекомендуется применение антикоагулянта непрямого действия - варфарина^ж [1, 2]

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: варфарин назначается перорально после завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений. Дозу препарата контролируют по уровню МНО. Рекомендуемый коридор международного нормализованного отношения составляет 2,0 - 3,0.

- Рекомендуется применение антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты^{ж, вк} или дипиридамола [1, 2, 12]

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: ацетилсалициловая кислота применяется в дозе 1 - 2 мг/кг 1 раз в день перорально, дипиридамол - 2,5 мг/кг дважды в день перорально.

Контроль эффективности и безопасности терапии проводится через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев. Коррекция терапии проводится при ее неэффективности и/или непереносимости на любом этапе лечения.