3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется для индукции ремиссии (3 - 6 мес) назначение преднизолона перорально.

Уровень достоверности доказательств A

Комментарии: преднизолон назначается в дозе 1 - 2 мг в сутки в течение 4-х недель с последующим снижением дозы до 0,3 - 0,7 мг/кг в течение 6 - 8 недель.

- Рекомендуется для индукции ремиссии (3 - 6 мес) применение преднизолона для перорального приема сочетать с пульс-терапией метилпреднизолоном^{Ж, ВК}

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: метилпреднизолон применяется в дозе 20 - 30 мг/кг/введение в течение 3-х последовательных дней

- Рекомендуется для индукции ремиссии (3 - 6 мес) применение преднизолона для перорального приема и пульс-терапии метилпреднизолоном^{Ж, ВК} сочетать с пульс-терапией циклофосфамидом^{Ж, ВК} или циклофосфамидом для перорального приема.

Уровень достоверности доказательств A

Комментарии: для индукции ремиссии предпочтительно внутривенное введение циклофосфамида. Циклофосфамид для перорального приема назначают в дозе 2,0 мг/кг в сутки в течение 2 - 3 месяцев. Циклофосфамид для пульс-терапии применяют в дозе 0,5 - 0,75 мг/м² 1 раз в 2 недели или 500 - 1000 мг/м² (максимально 1,2 г) ежемесячно в течение 6 месяцев, или в дозе 15 мг/кг (максимально 1 г) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели.

- Рекомендуется в сочетании с циклофосфамидом применение ко-тримоксазола^{Ж, ВК}

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: ко-тримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут. для профилактики пневмоцистной пневмонии.

- Рекомендуется для индукции ремиссии при поражении легких (геморрагический альвеолит) и быстро прогрессирующем поражении почек применение преднизолона перорально и пульс-терапии метилпреднизолоном (см. выше) сочетать с проведением ежедневного плазмафереза терапией иммуноглобулином человеческим нормальным^{Ж, ВК} (ВВИГ) и ГИБП - ритуксимабом*^{Ж, ВК} или инфликсимабом*^{Ж, ВК}.

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: плазмаферез проводится в течение 5 или 10 дней; ВВИГ применяется в дозе 2 гр/кг на курс; ритуксимаб - 375 мг/м² на введение 1 раз в неделю внутривенно в течение 4 последовательных недель или 750 мг/м² поверхности тела дважды с интервалом 14 дней; инфликсимаб - в дозе 5 мг/кг на введение внутривенно дважды в месяц. Предпочтительно применение ритуксимаба. Введение иммуноглобулина и ГИБП осуществляется после окончания курса плазмафереза.

- Рекомендуется в сочетании с ритуксимабом и циклофосфамидом применение ко-тримоксазола^{Ж, ВК}

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: ко-тримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут. для профилактики пневмоцистной пневмонии.

- Рекомендуется для индукции ремиссии при раннем локализованном варианте без поражения почек применение метотрексата^{Ж, ВК}

Уровень достоверности доказательств B

Комментарии: метотрексат применяется в дозе 15 мг/м² (0,5 - 1 мг/кг) подкожно еженедельно.

- Рекомендуется при неэффективности глюкокортикоидов, неэффективности и/или непереносимости циклофосфамида для индукции ремиссии применение преднизолона перорально и пульс-терапии метилпреднизолоном сочетать с проведением ежедневного плазмафереза терапией иммуноглобулином человеческим нормальным^{Ж, ВК} (ВВИГ) и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) - ритуксимабом*^{Ж, ВК} или инфликсимабом*^{Ж, ВК}.

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: (см. выше).

- Рекомендуется для сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия применение аналога естественного простагландина E1-алпростадила*^Ж

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: алпростадил вводят внутривенно в дозе 3 - 6 мкг/кг/час в течение 12 часов. Длительность терапии составляет 14 - 28 дней. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем ЭКГ (монитор).

- Рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: низкомолекулярные гепарины применяются в дозах 65 - 85 МЕ/кг массы тела в сутки подкожно под контролем анти-Ха активности. Уровень анти-Ха в плазме крови должен быть в пределах 0,2 - 0,4 МЕ анти-Ха/мл. Максимальный допустимый уровень 1,0 - 1,5 МЕ анти-Ха/мл.

- Рекомендуется применение антикоагулянта непрямого действия - варфарина^Ж.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: варфарин назначается перорально после завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений. Дозу препарата контролируют по уровню МНО. Рекомендуемый коридор международного нормализованного отношения составляет 2,0 - 3,0.

- Рекомендуется применение антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты^{Ж, ВК} или дипиридамола

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: ацетилсалициловая кислота применяется в дозе 1 - 2 мг/кг 1 раз в день перорально, дипиридамол - 2,5 мг/кг дважды в день перорально.

- Рекомендуется для поддержания ремиссии (от 24 мес. до 3 лет) применение преднизолона перорально в сочетании с азатиаприном.

Уровень достоверности доказательств B

Комментарии: преднизолон применяют в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг орально в сочетании с азатиоприном^{Ж, ВК} per os в дозе 2 - 3 мг/кг в день. Лечение азатиоприном начинают через 3 - 5 дней после окончания лечения циклофосфамидом для перорального приема или через 10 дней - циклофосфамидом для в/в введения. У некоторых пациентов возможно проведение продленного курса лечения ритуксимабом.

- Рекомендуется для поддержания ремиссии применение преднизолона в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг также в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м² (0,5 - 1 мг/кг) подкожно (максимально - 30 - 40 мг/нед) еженедельно

Уровень достоверности доказательств B

или

лефлуномидом* в дозе 0,6 мг/кг перорально ежедневно

Уровень достоверности доказательств B

или

микофенолата мофитилом*^Ж в дозе 600 мг/м² 2 раза в день

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: иммунодепрессант для поддержания ремиссии подбирается эмпирически в зависимости от его эффективности и переносимости.

- Рекомендуется продолжение приема антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты или дипиридамола

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: ацетилсалициловая кислота применяется в дозе 1 - 2 мг/кг 1 раз в день перорально; дипиридамол - 2,5 мг/кг 2 раза в сутки перорально.

- Рекомендуется в случае развития серьезного обострения на фоне поддерживающей терапии однократное в/в введение циклофосфамида^{Ж, ВК} в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном, ежедневным плазмаферезом в течение 5 или 10 дней.

Уровень достоверности доказательств B

с применением ВВИГ^{Ж, ВК}, ритуксимаба или инфликсимаба

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: циклофосфамид применяется в дозе 750 - 1000 мг/м² внутривенно, метилпреднизолон в дозе 15 - 30 мг/кг (максимально 1 гр) внутривенно в течение 3-х дней; ВВИГ в дозе 1 - 2 гр/кг на курс, ритуксимаб в дозе 375 мг/м² на введение внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель или 750 мг/м² поверхности тела дважды с интервалом 14 дней; инфликсимаб - в дозе 5 мг/кг на введение внутривенно дважды в месяц.

- Рекомендуется при развитии легких обострений и нестойкой ремиссии переключение на препараты (иммунодепрессанты) второй линии:

метотрексат

Уровень достоверности доказательств B

или

циклоспорин^Ж

Уровень достоверности доказательств D

или

микофенолата мофитил*^Ж

Уровень достоверности доказательств C

Комментарии: метотрексат применяется в дозе 15 мг/мг² (0,5 - 1 мг/кг) подкожно еженедельно циклоспорин^Ж - 3,5 - 5 мг/кг в сутки перорально, микофенолата мофитил*^Ж - 600 мг/м² 2 раза в сутки перорально.

Дозы, побочные эффекты иммунодепрессантов и мониторинг пациентов с гранулематозом Вегенера в условиях иммуносупрессивной терапии представлены в таблице 2.