Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица (Форма)

Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

гвардии Российской Федерации

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

при гибели (смерти) застрахованного лица

__________________________________________________________________________,

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проходивший _____________________________________________________________ в

(военную службу по контракту/по призыву, службу,

военные сборы)

__________________________________________________________________________,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

погиб (умер) "__" ___________ ____ г. в период прохождения военной службы

(службы, военных сборов) при обстоятельствах: _____________________________

(в соответствии с материалами

___________________________________________________________________________

проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой

___________________________________________________________________________

(органами следствия, дознания), решением суда)

По факту гибели (смерти) __________ уголовное дело ____________________

(фамилия, (возбуждалось

инициалы) или нет)

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия, инициалы)

значатся родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по

обязательному государственному страхованию (указываются родственное

отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес

проживания), в том числе:

супруг(а) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

полный почтовый адрес каждого)

мать _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

полный почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

полный почтовый адрес)

другие родственники _______________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в

соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________

(подпись, инициалы,

фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в

соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица

указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.