Приложение N 2. Заявление (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица) (Форма)

Приложение N 2

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы,

и сотрудников войск

национальной гвардии

Российской Федерации, а также

оформлению и учету документов,

необходимых для принятия решения

о выплате страховой суммы,

утвержденному приказом

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

от 01.06.2019 N 193

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю _______________________

(наименование страховой

организации)

от ________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _________

___________________________________,

паспорт серия _____ N _____________,

___________________________________,

(кем и когда выдан)

телефон ____________________________

Заявление

(за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

___________________________________________________________________________

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона

___________________________________________________________________________

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ и дата его наступления)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

номер лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы <1>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата _______________ Подпись заявителя _______________

--------------------------------

<1> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

Приложение N 1. Заявление (в случае гибели (смерти) застрахованного лица) (Форма) Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица (Форма)