Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росгвардии от 01.06.2019 N 193 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской...

Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма)

Приложение N 5

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы,

и сотрудников войск

национальной гвардии

Российской Федерации, а также

оформлению и учету документов,

необходимых для принятия решения

о выплате страховой суммы,

утвержденному приказом

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

от 01.06.2019 N 193

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

гвардии Российской Федерации

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

(при получении застрахованным лицом в период прохождения

военной службы (службы, военных сборов) тяжелого

или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проходит (проходил)

--------------------- --------------------------------------------------- в

(ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,

военные сборы)

__________________________________________________________________________,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

увечье (ранение, травму, контузию)

"__" ____ ____ г. получил ______________ ----------------------------------

(тяжелое или (ненужное зачеркнуть)

легкое)

при следующих обстоятельствах _____________________________________________

(указываются обстоятельства получения увечья

___________________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии) по материалам проверки (расследования) либо

материалов проверки органами следствия (дознания) или решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________

(фамилия,

инициалы)

уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось или нет)

Уволен (не уволен) с военной службы (службы) __________________________

(если уволен, указываются

реквизиты приказа)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________

(подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) (Форма) Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (отчисления гражданина, призванного на военные сборы, с военных сборов), в связи с признанием его военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов) (Форма)