Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) (Форма)

Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

гвардии Российской Федерации

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

(при установлении застрахованному лицу инвалидности

в период прохождения военной службы (службы,

военных сборов)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проходит (проходил)

---------------------- -------------------------------------------------- в

(ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,

военные сборы)

__________________________________________________________________________,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

"__" ______ ____ г. установлена инвалидность ___ группы при обстоятельствах

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в

___________________________________________________________________________

соответствии со справкой об установлении инвалидности, выданной

федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

Уволен (не уволен) с военной службы (службы) __________________________

(если уволен, указываются

реквизиты приказа)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________

(подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)