Приложение N 7. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (Форма)

Угловой штамп военно-врачебной комиссии

Справка

о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

полученного застрахованным лицом

N _________ "__" __________ ____ г.

Выдана ________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), год рождения)

в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в

___________________________________________________________________________

(наименование лечебной организации)

с "__" ___________________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г. по поводу

__________________________________________________________________________,

(указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом ___ Перечня увечий (ранений, травм,

контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых

принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, относится к ___________________________

(указывается, тяжелому

или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________

(указывается, когда, где, при каких

___________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии _____________________________

(наименование комиссии)

от "__" _______ 20__ г. N _____

Председатель военно-врачебной комиссии _________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.

М.П.

(контактный телефон исполнителя)