Приложение N 1. Заявление (в случае гибели (смерти) застрахованного лица) (Форма)

Руководителю _______________________

(наименование страховой

организации)

от ________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ________

___________________________________,

паспорт серия _____ N _____________,

___________________________________,

(кем и когда выдан)

телефон ____________________________

Заявление

(в случае гибели (смерти) застрахованного лица)

В связи с гибелью (смертью) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, ___________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________,

к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя)

страховой суммы.

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

___________________________________________________________________________

номер лицевого счета заявителя)

Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии с

пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,

выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию

выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

К заявлению прилагаю следующие документы <1>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата __________ Подпись заявителя __________________

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия и инициалы

погибшего (умершего)

имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по

обязательному государственному страхованию (указывается родственное

отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес

проживания), в том числе:

супруг(а) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

полный почтовый адрес каждого)

мать _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

другие родственники _______________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,

полный почтовый адрес каждого)

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________

(подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в

соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица

указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.