Приложение 1. Форма квалификационного удостоверения взрывника и мастера - взрывника

Обложка

Госгортехнадзор России

ЕДИНАЯ КНИЖКА ВЗРЫВНИКА

(мастера - взрывника)

Стр. 1

__________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Госгортехнадзора России)

__________________________________________________________________

(Наименование организации, проводившей обучение)

__________________________________________________________________

Место

фотокарточки

М.П. территориального органа

Госгортехнадзора России

ЕДИНАЯ КНИЖКА ВЗРЫВНИКА

(мастера - взрывника)

N ________________________________________________________________

Серия ____________________________________________________________

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

Имеет право ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выдана _______________ 20__ г.

Квалификационной комиссией при ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стр. 2

город (поселок) __________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании протокола от "__" _____________ 20__ г. N ___________

М.П. территориального Председатель квалификационной комиссии

органа

Госгортехнадзора

России ________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________

(подпись)

Представитель организации

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________

(подпись)

Личная подпись взрывника

(мастера - взрывника) ____________________________________________

Стажировку прошел с "__" __________________ 20__ г.

по "__" __________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации

(шахты, рудника,

карьера и т.п.) __________________________________________________

(подпись)

Личная подпись взрывника

(мастера - взрывника) ____________________________________________

(подпись)

Стр. 3 - 7

Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных

работ <*> ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании протокола от "__" ______________ 20__ г. N __________

городок (поселок) ________________________________________________

Председатель квалификационной комиссии ___________________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

________________________

(подпись)

М.П. органа госгортехнадзора

Представитель организации ________________________________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

_______________________

(подпись)

Стажировку прошел с "__" ________________ 20__ г.

по "__" ________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации

(шахты, рудника,

карьера и т.п.) __________________________________________________

(подпись)

Личная подпись взрывника

(мастера - взрывника) ____________________________________________

(подпись)

Стр. 8

Талон изъят на основании _________________________________________

от "__" ______________ 20__ г. N _________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

_________________________

(подпись)

М.П. организации (шахты,

рудника, карьера и т.п.)

ТАЛОН ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

к Единой книжке взрывника (мастера - взрывника) N ________________

Серия ________________

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

Председатель квалификационной комиссии ___________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

_____________________

(подпись)

М.П. органа госгортехнадзора

Представитель организации ________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись)

Талон восстановлен "__" ______________ 20__ г. на основании ______

____________________________________ от "__" _____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

М.П. организации (шахты,

рудника, карьера и т.п.) _________________________________________

(подпись)