Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Инструкции (пункт 16),

утвержденной Приказом Федерального

агентства правительственной связи

и информации при Президенте

Российской Федерации

от 11 июля 2001 г. N 193

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю

________________________________

(наименование организации)

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________

проживающего по адресу: ________

________________________________

удостоверение личности (паспорт)

________________________________

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного

пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы в связи с

признанием меня негодным к военной службе вследствие увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных в связи с

исполнением обязанностей военной службы.

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается номер счета,

__________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории

__________________________________________________________________

Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

"__" ________________ ____ года _________________________________

(подпись заявителя)

М.П. Подпись _________________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(наименование должности руководителя федерального органа)

_____________________ _______________ __________________________

(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)