Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Инструкции (пункт 13),

утвержденной Приказом Федерального

агентства правительственной связи

и информации при Президенте

Российской Федерации

от 11 июля 2001 г. N 193

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю

________________________________

(наименование организации)

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________

проживающего по адресу: ________

________________________________

удостоверение личности (паспорт)

________________________________

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении

обязанностей военной службы моего(ей) ____________________________

__________________________________________________________________

(указывается родственное отношение,

__________________________________________________________________

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается номер счета,

__________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории

__________________________________________________________________

Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у __________________________________

(фамилия, инициалы погибшего

(умершего))

имеются другие члены семьи:

1. ___________________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

"__" ________________ ____ года _________________________________

(подпись заявителя)

М.П. Подпись _________________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(наименование должности руководителя федерального органа)

_______________________ _______________ ________________________

(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

III. Контроль за порядком выплаты единовременных пособий военнослужащим и членам их семей Приложение 2. Справка