2.6. Дифференциальная диагностика

Диагностика ВГA представляет наибольшие трудности в продромальный период и чаще всего проводится с теми заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами.

- Рекомендовано при постановке диагноза ВГA проводить дифференциальный диагноз в преджелтушный период при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, диспептического - с ОКИ, в том числе вирусной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонелезной и др.), а при абдоминальном - с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулезом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.

Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулеза - стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.

Хирургические заболевания чаще протекают с более четкой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса [2, 3, 5, 6, 7, 10].

- Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГA проводить со всеми видами желтух (надпеченочными, печеночными и подпеченочными), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: Надпеченочные желтухи (конъюгационные, гемолитические при ABO-, Rh-несовместимости, анемия Минковского-Шоффара, талассемии) характеризуются более выраженной спленомегалией, чем гепатомегалией, гипербилирубинемией за счет непрямой фракции билирубина, отсутствием уробилинемии и ахолии, в ОАК выявляется анемия, ретикулоцитоз, возможны нарушения структуры эритроцитов, реакция Кумбса - прямая. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Пигментные гепатозы также протекают с желтухой преимущественно за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера-Найяра, Жильбера), либо обеих фракций (Ротора и Дабина-Джонсона) без существенного нарастания трансфераз. При гепатозах Рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.

Печеночные или паренхиматозные желтухи, как отмечалось выше, могут быть вызваны различными инфекционными заболеваниями, а также токсическими агентами, лекарственными препаратами, аутоиммунной агрессией. При паренхиматозных желтухах всегда имеет место поражение других органов и систем. Наряду с характерными для ВГA биохимическими изменениями данные желтухи протекают с выраженными изменениями гемограммы, других лабораторных показателей и серологических проб. Кроме того, дифференциальная диагностика проводится с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями.

Дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами B и C представлена в Приложении Г-3;

Причинами подпеченочных желтух могут быть опухоли, кисты, аномалии развития желчевыводящих путей и другие данные результаты, зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, А. При данной патологии симптомы холестаза (клинические и биохимические) будут ведущими, а симптомы цитолиза минимально выражены. В постановке диагноза решающими следует считать данные инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случаев диагностическая пункция печени.