2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования (биохимические анализы крови, клинические анализы крови и мочу, анализы кала) позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

- Рекомендовано провести биохимический анализ крови с определением показателей (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина).

- Рекомендовано провести общий анализа мочи (ОАМ) с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГA < 0,7, а при хронических гепатитах его значения > 1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени наступает только через 36 мес.

Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена. Безусловным подтверждением нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина. [1, 2, 3, 5, 6, 9].

- Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО) для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Снижение показателей уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ - указывает на нарушение белково-синтетической функции печени и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови [1, 2, 3, 5, 6, 9].

- Рекомендовано проведение серологических исследований: определения антител и антигена HAV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (Anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG, HAAg),

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1+).

Комментарий: Лишь выявление специфических маркеров HAV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГA: HAAg - появляется в крови и фекалиях в инкубационный период, исчезает в период реконвалесценции. Anti-HAV IgM появляются в крови с конца инкубационного периода - первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4 - 6 мес. (в среднем 3 мес.). Anti-HAV IgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HA-антигенемии и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГA [1, 2, 3, 5, 6, 9].

- Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения РНК-HAV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1+).

Комментарий: РНК-HAV - показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГA. Средняя длительность циркуляции РНК в крови 10 - 14 дней, но в исключительных случаях РНК вируса может выявляться до 6 - 9 и более месяцев [1, 2, 3, 5, 6, 12, 13, 14].

- Рекомендовано определение общего анализа крови (ОМК).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: В ОАК крови при легкой и средней степени тяжести ВГA выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения [1, 2, 3, 5, 6, 9].

- Рекомендовано определение антител класса Ig M, G методом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу, а также антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой.

- Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеночному липопротеиду, митохондриям печени и почек (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA).

Комментарии: При тяжелом негладком течении болезни с целью дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени, в том числе манифестирующим в исходе ВГA, необходимо определять специфические аутоантитела.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в Приложении Г-2.