Патогенетическая терапия

- Рекомендовано всем больным ВГA проведение дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: При легкой степени тяжести проводится пероральная дезинтоксикация в объеме 1 - 2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, назначаются энтеросорбенты (активированный уголь** 1 - 3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** - 0,5 - 0,7 г 1 - 2 раза в сутки);

При средней степени тяжести инфузионно-дезинтоксикационная терапия назначается в объеме физ. потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10 мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5 - 7 дней;

При тяжелой степени тяжести усиление дезинтоксикационной терапии проводится увеличением объема вводимой жидкости до 15 - 20 мл/кг/сутки, трехкратным введением энтеросорбентов, а также введением 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленных также и на улучшение белково-синтетической функции печени. При лечении ВГA следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отеков легких, мозга, асцита [2, 3, 5, 8, 9].

- Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону** дозах - 3 - 6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2 - 3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом) [2, 3, 5, 8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: При остром ВГA развитие острой печеночной недостаточности бывает крайне редко. Пациенты с данными признаками подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии при появлении признаков нарушения дыхания показан перевод на ИВЛ. при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов (оксибутират натрия** 100 мг/кг в/м или в/в в 30 - 50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10 - 20 мг внутримышечно 2 - 3 раза в сутки). При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250 мг/сутки; апротинин** каждые 3 - 4 часа (расчет доз согласно инструкции препарата). Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида калия/сут при отсутствии энтерального поступления) [2, 3, 5, 7, 8, 9, 14, 15].

- Рекомендовано всем больным ВГA проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ - слабительные (домперидон** 10 - 15 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2 - 6 лет в дозе 0,5 - 1 мг/кг/сут, старше 6 лет - 5 - 10 мг 1 - 3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза** 10 - 30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1 - 3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** - 0,5 - 0,7 г 1 - 2 раза в сутки). Длительность курса 3 - 5 дней [2, 3, 5, 7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: При лечении больных с ВГA необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

- Рекомендовано больным ВГA проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (дротаверин** - 10 - 20 мг в зависимости от возраста 1 - 2 раза в сутки, папаверин** 5 - 20 мг в зависимости от возраста 2 - 3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт** - 0,2 г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** 10 мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные желчегонные препараты. Длительность курса 2 - 3 недели [2, 3, 5, 7, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления "пестрого стула" и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином и/или холестирамином). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2 - 3 мес.

- Рекомендовано больным ВГA проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов путем использования одного из перечисленных антигипоксантов и гепатопротекторов (инозин** - 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5 - 7 дней, глицирризиновая кислота + фосфолипиды - детям старше 12 лет 1 тб 2 - 3 раза в сутки, витамин E - 200 мг 2 раза в сутки, тиоктовая кислота - детям старше 6 лет 12 - 24 мг 2 - 3 раза в сутки, а также растительных гепатопротекторов (экстракт плодов расторопши пятнистой ** - 0,2 г 2 - 3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2 г 2 - 3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3 - 4 недели [2, 3, 5, 7, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: Использование препаратов этой группы возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

- Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин**, 0,2 - 0,3 г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10 - 15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГA показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум** 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2 - 3 недели)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

- Рекомендовано больным ВГA назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы B, препараты никотиновой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Использование витаминов A и E возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

- Рекомендовано антибактериальная терапия при присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) цефалоспоринами (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 500 мг 2 раза в сутки), метронидазолом** 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10 - 14 дней. При развитии печеночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина внутрь детям до 12 лет 20 - 30 мг/кг/сутки, старше 12 лет 10 - 15 мг/кг/сутки, 2 - 3 раза в сутки, длительность курса 7 - 10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии. Предпочтительным является назначение метронидазола [2, 3, 5, 7, 8, 9].