Приложение 1. Калининградская торгово - промышленная палата

┌───────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐

│ 1. Экспортер │ 2. На ____________ │ 3. Дата выдачи │

│ (имя, полный │ │ │

│ адрес, страна) │ │ │

│ Exporter ├──────────────────────┴─────────────────────┤

│ (name, full │ 4. Контракт │

│ address, │ │

│ country) │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 5. Получатель │ Сертификат происхождения │

│ (имя, полный │ Certificate of origin │

│ адрес, страна) │ │

│ Cansignee ├──────────────────────┬─────────────────────┤

│ (name, full │ 6. Страна, место │ 7. Страна назначения│

│ address, │ происхождения │ Country of │

│ country) │ Country of origin │ destination │

├───────────────────┴──────────┬───────────┴─────────────────────┤

│ 8. Вид транспорта, номер │ 9. Дополнительная │

│ транспортного средства │ информация о товаре │

│ Means of transport │ Supplementary details │

├──────────────────┬───────────┼─────────┬───────────┬───────────┤

│ 10. Наименование │ 11. Упа- │ 12. N │ 13. Общий │ 14. Коли- │

│ товара (про- │ ковка │ упаковки│ вес │ чество │

│ дукции), марка, │ Packages │ N │ Weight │ Quality │

│ тип, артикул │ │ Packages│ │ │

│ Description of │ │ │ │ │

│ goods, mark │ │ │ │ │

├──────────────────┼───────────┼─────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────┴───────────┴─────────┴───────────┴───────────┤

│ 15. Удостоверение │

│ Certification │

│ Настоящим удостоверяется: на основании произведенного │

│ обследования продукция произведена в Российской Федерации │

│ на территории Калининградской области │

│ │

├────────────────────────┐ │

│ 16. Реквизиты │ │

│ удостоверяющей │ │

│ организации Competent │ │

│ authority (name, full │ │

│ address, country) │ │

│ Калининградская │ │

│ торгово-промышленная │ │

│ палата │ │

│ г. Калининград, │ │

│ проспект Победы, 55 │ │

│ тел. (0112) 21-87-15 │ │

│ факс (0112) 21-87-15 │ г. Калининград "__"___________1993 г. │

│ │ │

│ │ Подпись Печать │

└────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘