Приложение N 1. Список граждан Российской Федерации, награжденных юбилейной медалью "75 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

Приложение N 1

к Инструкции о вручении юбилейной

медали "75 лет Победы в Великой

Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________________

(высшее должностное лицо

(руководитель высшего исполнительного

органа государственной власти)

субъекта Российской Федерации)

М.П.

СПИСОК

граждан Российской Федерации, награжденных юбилейной медалью

"75 лет Победы в Великой Отечественной войне

1941 - 1945 гг.",

по _______________________________________

(муниципальное образование субъекта

Российской Федерации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Домашний адрес, телефон

Документ, на основании которого гражданин внесен в список

Дата вручения медали и номер удостоверения

___________________________________________________________________________

(глава муниципального образования)

_________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 202_ г.

Согласовано

_______________________________________________________________________

(должность работника органа социальной защиты населения)

_________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 202_ г.

Вручение медали награжденным по данному списку удостоверяется

___________________________________________________________________________

(глава муниципального образования)

_________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 202_ г.