Приложение 4. Форма представления

ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Руководителю _________________________________________________

(наименование межрегионального территориального

округа или управления центрального аппарата)

Госатомнадзора России ____________________________________________

(Ф.И.О.)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Руководство __________________________________________________

(наименование министерства,

ведомства или организации)

ходатайствует о выдаче разрешения ________________________________

(Ф.И.О.)

на право ведения работ в области использования атомной энергии в

должности ________________________________________________________

Приложения:

1. Данные о кандидате на получение разрешения:

Год рождения _________________________________________________

Занимаемая должность _________________________________________

Образование __________________________________________________

(какое учебное заведение закончил, когда)

Специальность ________________________________________________

2. Справка о стаже и опыте работы кандидата на получение

разрешения, включая работу на предыдущих должностях, сведения об

участии в ликвидации аварий, инцидентов, нештатных ситуаций.

3. Информация о наличии разрешений Госатомнадзора России и /

или других органов государственного регулирования безопасности

__________________________________________________________________

(имеет, имел разрешение, какое, когда)

4. Информация о подготовке кандидата на должность ____________

__________________________________________________________________

(краткое описание основных этапов и результатов

подготовки кандидата)

Руководитель министерства, ведомства или организации

_____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ________________ 200_ г.

С заявлением и прилагаемыми материалами ознакомлен:

Кандидат на получение разрешения __________________

(подпись)