Приложение 10. Форма заявления

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Руководителю _________________________________________________

(наименование межрегионального территориального

__________________________________________________________________

округа Госатомнадзора России или управления

__________________________________________________________________

центрального аппарата Госатомнадзора России)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

______________________________________________________________

(Ф.И.О. работника)

и Руководство ____________________________________________________

(наименование министерства, ведомства, объекта

ЯТЦ или организации)

ходатайствует о продлении срока действия разрешения N ______,

выданного ________________________________________________________

(дата, Ф.И.О.)

Управлением ______________________________________________________

(наименование межрегионального территориального округа

__________________________________________________________________

Госатомнадзора России или управления центрального

__________________________________________________________________

аппарата Госатомнадзора России)

на право ведения работ в области использования атомной энергии в

должности ________________________________________________________

Приложения:

1. Справка о поддержании владельцем разрешения уровня

квалификации в период действия разрешения.

2. Протоколы проверок знаний.

3. Краткое описание результатов работы владельца разрешения

при выполнении должностных обязанностей.

4. Оригинал разрешения.

5. Справка лечебно - профилактического учреждения.

Кандидат на получение

продленного разрешения _________________

(подпись)

Руководитель министерства,

ведомства, объекта ЯТЦ

или организации __________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ________________ 200_ г.