Приложение N 5. Заявление

На лицевом счете имеется руб. ____ Квит. N _____________

из них заработанных в ИУ ____ руб. Осужденный __________

_____________________

Бухгалтер ________________________ (фамилия, имя,

"__" _________________ 20__ г. отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне приобрести следующие товары:

┌───┬──────────────────────────────┬────────┬────────────────────┐

│ N │ Наименование товара │Количе- │ Отпущено │

│п/п│ │ство ├──────────┬─────────┤

│ │ │ │ кол-во │ сумма │

├───┼──────────────────────────────┼────────┼──────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└───┴──────────────────────────────┴────────┴──────────┴─────────┘

Итого _____________________

_____________________

(подпись осужденного)

РАСПИСКА

Товары на сумму ______________________________________________

(прописью)

получил. Эту сумму прошу списать с моего лицевого счета.

_________________________

(подпись осужденного)

"__" ______________ 20__ г.