Приложение N 6. Удостоверение

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____

Выдано ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество осужденного)

______ года рождения, уроженцу ___________________, осужденному по

статье __________ УК РФ, начало срока _______, конец срока ______,

в том, что ему разрешен длительный, краткосрочный (нужное

подчеркнуть) выезд из исправительного учреждения (следственного

изолятора) в связи _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указать основание выезда в соответствии со ст. 97 УИК РФ)

в ________________________________________________________________

(место пребывания)

на _____ суток, из которых ______ суток на дорогу.

"__" ____________________ ____ года он обязан возвратиться к месту

отбывания наказания в исправительное учреждение (следственный

изолятор) ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование)

по адресу: _______________________________________________________

________________________ (телефон, телефакс) _____________________

Место для Начальник учреждения _______________

фотокарточки (фамилия)

_______________

(место для гербовой (подпись)

печати ИУ)

"__" _____________ 20__ г.

___________________

(место для подписи Отметка начальника органа внутренних

осужденного) дел о прибытии и убытии осужденного

Прибыл _____________________________

(дата, подпись,

гербовая печать)

Убыл _______________________________

(дата, подпись,

гербовая печать)

КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ N ____

На основании приказа начальника исправительного учреждения

(следственного изолятора) от "__" ______________ 20__ г. N _______

Осужденному __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

год рождения, ст. УК РФ, срок,

__________________________________________________________________

начало и конец срока)

разрешен длительный, краткосрочный (нужное подчеркнуть) выезд из

исправительного учреждения (следственного изолятора) в связи _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать основание выезда в соответствии со ст. 97 УИК РФ)

в ________________________________________________________________

(место пребывания)

продолжительностью ______ суток, из которых ____ суток на дорогу.

Удостоверение выдано "__" ____________ 20__ г.

_______________________________

(подпись осужденного)

Убыл "__" ___________ 20__ г.

Прибыл "__" ___________ 20__ г.

Начальник отдела специального учета ___________________

(фамилия)

___________________

(подпись)