Приложение N 1. Заявка на перечисление предварительной компенсации гражданам Российской Федерации по их вкладам (взносам) в соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации от 04.04.2001 N 261 и от 05.07.2001 N 502

Приложение N 1

к Соглашению

от 1 августа 2001 г. N 01-01-06/05-489

между Министерством финансов

Российской Федерации

и ОАО "Российская государственная

страховая компания"

См. данную форму в MS-Excel.

ЗАЯВКА N __ ОТ ____________ 2001 Г.

ОТ __________________________________________

(наименование страховой организации)

НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИХ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ)

В СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЯМИ ПРАВИТЕЛЬСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 04.04.2001 N 261

И ОТ 05.07.2001 N 502

Периодичность: еженедельная

┌───┬─────────────┬─────┬──────┬───────┬───────────┬──────┬──────┐

│ N │Фамилия, Имя,│N За-│Дата │Сумма к│Паспортные │Рекви-│Приме-│

│п/п│ Отчество │явле-│пода- │пере- │ данные │зиты │чание │

│ │ получателя │ния │чи │числе- │ (серия, │банка │ │

│ │ │по │заяв- │нию │номер, кем,│ │ │

│ │ │жур- │ления │(в руб-│когда и где│ │ │

│ │ │налу │ │лях) │ выдан) │ │ │

│ │ │ре- │ │ │ │ │ │

│ │ │гист-│ │ │ │ │ │

│ │ │рации│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼─────┼──────┼───────┼───────────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼─────────────┼─────┼──────┼───────┼───────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼─────┼──────┼───────┼───────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼─────┼──────┼───────┼───────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼─────┼──────┼───────┼───────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼─────┼──────┼───────┼───────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴─────┼──────┼───────┼───────────┴──────┴──────┘

│ИТОГО:│ │

└──────┴───────┘

Руководитель страховой организации _________ _____________________

(ДСО / филиала / ТУ / агентства) (подпись) (расшифровка подписи)

Бухгалтер __________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Отметка о принятии территориальным органом федерального

казначейства Министерства финансов РФ заявки

Заявку принял:

Должность ______________ Ф.И.О. ____________ ______________

(подпись и дата)

Министр финансов Генеральный директор

Российской Федерации ОАО "Росгосстрах" _______ А.Л.Головков

_________ А.Л.Кудрин

Главный бухгалтер

ОАО "Росгосстрах" _______ Н.Д.Филина