Приложение. Договор

Заполняется на каждый

договор страхования

Договор заключен "__" ____________ 19__ г.

N лицевого счета

┌───────────────────┐

│ │

└───────────────────┘

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество владельца гарантированных сбережений -

Страхователя)

__________________________________________________________________

(год его рождения)

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество Застрахованного)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Смешанного страхования жизни - на условиях Правил, │

│утвержденных Министерством финансов СССР 19.10.72 │

│N 203, 15.04.94 N 87, 05.08.80 N 137, 29.05.85 ┌──┐│

│N 78 (с последующими изменениями и дополнениями) └──┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Страхования детей - на условиях Правил, │

│утвержденных Министерством финансов СССР 03.12.67 │

│N 376, 23.03.70 N 71, 15.04.74 N 88, 05.08.70 │

│N 138, 29.05.85 N 79 (с последующими изменениями и ┌──┐│

│дополнениями) └──┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Страхования к бракосочетанию (свадебное) - на │

│условиях Правил, утвержденных Министерством │

│финансов СССР 21.06.76 N 43, 05.08.80 N 139, │

│29.05.85 N 80 (с последующими изменениями и ┌──┐│

│дополнениями) └──┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Добровольного страхования дополнительной пенсии │

│для рабочих, служащих и колхозников - на условиях │

│Правил, утвержденных Министерством финансов СССР │

│17.09.87 N 184 (согласованных с Государственным │

│комитетом СССР по труду и социальным вопросам и ┌──┐│

│ВЦСПС) └──┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Страхования пенсий - на условиях Правил, │

│утвержденных НКФ СССР от 04.08.44 N 418 (с ┌──┐│

│последующими изменениями и дополнениями) └──┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Договор страхования закончен "__" __________ ____ г.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│В связи с истечением срока страхования ┌──┐│

│ └──┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│В связи с досрочным прекращением из-за неуплаты │

│страховых взносов или по заявлению Страхователя (в │

│том числе переоформленные Страхователем на другие ┌──┐│

│договоры страхования после 1 января 1992 г.) └──┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│В связи со смертью Страхователя (застрахованного ┌──┐│

│лица) └──┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Страховая (выкупная) сумма по договору выплачена в ____ ____ г.

не выплачена ┌──┐

└──┘

Смерть Страхователя наступила в 2001 году ┌──┐

└──┘

Предварительная компенсация в 2001 году выплачена ┌──┐

└──┘

не выплачена ┌──┐

└──┘

Подпись Заявителя _______________

Министр финансов Генеральный директор

Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"

_________ А.Л.Кудрин _________ А.Л.Головков

Главный бухгалтер

ОАО "Росгосстрах"

_________ Н.Д.Филина