Приложение N 3. Заявление

В __________________________________

(название страховой организации)

от Владельца гарантированных сбережений в соответствии ┌──┐

с Федеральным законом "О восстановлении и защите └──┘

сбережений граждан Российской Федерации"

от Наследника владельца гарантированных сбережений ┌──┐

__________________________________________________ └──┘

Фамилия, имя, отчество Заявителя (полностью)

Дата рождения ___________________

Адрес места жительства (с индексом) ______________

___________________ Телефоны для связи ___________

Паспортные данные ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N

Прошу выплатить мне - ┌──┐ (моему представителю - ┌──┐)

└──┘ └──┘

предварительную компенсацию путем перечисления во вклад.

Банковские реквизиты:

Наименование банка: ______________________________________________

ИНН: ┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐

└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘

К/с: ┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐

└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘

БИК: ┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐

└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘

Р/с: ┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐

└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘

Л/с: ┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐

└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘

Сведения о владельце наследнике

┌──────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┐

│Год рождения по 1928 включительно │┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Инвалид первой группы │┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Участник ВОВ │┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Родитель детей - инвалидов (ребенка - │┌──┐ │┌──┐ │

│инвалида) │└──┘ │└──┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Инвалид второй группы (по 1940 год │┌──┐ │┌──┐ │

│рождения включительно) │└──┘ │└──┘ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│Наследник владельца, умершего в 2001 году │┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┘

К заявлению прилагаются документы владельца наследника

┌───────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┐

│Копия пенсионного удостоверения │┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Справка инвалида I группы (копия) │┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Справка инвалида II группы по 1940 год │┌──┐ │┌──┐ │

│рожд. (копия) │└──┘ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Справка об инвалидности ребенка (копия)│┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Свидетельство о рождении ребенка - │┌──┐ │┌──┐ │

│инвалида (копия) │└──┘ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Удостоверение участника ВОВ (копия) │┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Свидетельство о смерти (копия) │ │┌──┐ │

│ │ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Документ, дающий право на наследство │ │┌──┐ │

│(копия) │ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Доверенность на представителя │┌──┐ │┌──┐ │

│ │└──┘ │└──┘ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Страховое свидетельство (полис) - │┌──┐┌──┐ │ │

│количество │└──┘└──┘ │ │

│ │шт. │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│Квитанция об уплате страховых взносов -│┌──┐┌──┐┌──┐│ │

│количество │└──┘└──┘└──┘│ │

│ │шт. │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

└───────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┘

Представлено документов _____ на ______ листах _____ дата ________

подпись заявителя

Документы получил _______ дата _______ подпись (с расшифровкой)

Сведения о договорах страхования на ____ листах прилагаются.

При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком

"Х" или "V".

Министр финансов Генеральный директор

Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"

_________ А.Л.Кудрин _________ А.Л.Головков

Главный бухгалтер

ОАО "Росгосстрах"

_________ Н.Д.Филина