Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье, требующих проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинского изделия в связи с изменением
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по государственной
регистрации медицинских изделий,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 6 мая 2019 г. N 3371
На бланке организации В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном
досье, требующих проведения экспертизы качества, эффективности
и безопасности медицинского изделия в связи с изменением
(нужное указать)
Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению), с указанием товарного знака и иных средств индивидуализации медицинского изделия в случае их нанесения на упаковку медицинского изделия <*> |
||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
||
В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия: |
||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
||
Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) |
||
В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя) медицинского изделия: |
||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
||
Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) |
||
В отношении лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение: |
||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
||
Назначение медицинского изделия, установленное производителем (изготовителем) |
||
Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий |
||
Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий |
||
Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия |
||
Способ получения информации, связанной с процедурой внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье |
||
Способ получения документов и информации, связанной с процедурой внесения изменений в документы, содержащихся в регистрационном досье, требующих проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинского изделия |
<*> Нарочно по доверенности. <*> Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. |
|
Сведения об оплате государственной пошлины (дата и номер платежного поручения) <***> |
--------------------------------
<**> Указание принадлежностей, необходимых для применения медицинского
изделия по назначению, возможно в виде приложения к заявлению, заверенному
печатью (при наличии) и подписью руководителя.
<***> Указывается по инициативе заявителя.
К заявлению о внесении изменений в документы, содержащиеся в
регистрационном досье, требующих проведения экспертизы качества,
эффективности и безопасности медицинского изделия, прилагается опись
документов на ___ листах.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"__" _________ 20__ г. _____________________
М.П. (при наличии) (Подпись)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей