Приложение. Опись документов

Приложение

к Заявлению о внесении

изменений в документы, содержащиеся

в регистрационном досье, требующих

проведения экспертизы качества,

эффективности и безопасности

медицинского изделия

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель ___________________________________

(наименование заявителя)

___________________________________________________________________________

представил в Росздравнадзор нижеследующие документы для внесения изменений

в документы, содержащиеся в регистрационном досье, требующих проведения

экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинского изделия

___________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Примечание

Документы сдал Документы принял

Заявитель/представитель должностное лицо Росздравнадзора:

Заявителя:

________________________________ __________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________ Дата _____________________________

(реквизиты доверенности) Входящий N _______________________

Количество листов ________________

___________________________________________________________________________