(лицевая сторона)

Вид перевозки (по территории Российской Федерации)

Разрешено выполнить поездок (для тяжеловесных транспортных средств)

Срок выполнения поездок с

по

По маршруту

Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер

Информация о владельце транспортного средства: наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты:

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Длина свеса (при наличии) (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)