Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ

ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Карта N __ к акту освидетельствования N __ от "__" _______ 200_ г.

БМСЭ (название) __________________________________________________

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Пол ___________________ 3. Дата рождения ______________________

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс _____________ город (район) ______________________

село ___________ улица _____________ дом N _______________________

корпус _______________ квартира ___________ телефон дом. _________

раб. _______________

5. Адрес места работы: почтовый индекс ______ город (село) _______

улица ____________ дом ______________ телефон ____________________

6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) ______

__________________________________________________________________

7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ____

__________________________________________________________________

8. Выполняемая на момент освидетельствования работа ______________

__________________________________________________________________

9. Диагноз _______________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Группа и причина инвалидности

__________________________________________________________________

11. Реабилитационно-экспертное заключение

__________________________________________________________________

Формы и объемы реабилитации	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
1	2	3	4
Дополнительная медицинская помощь



Дополнительное питание


Лекарственные средства



Изделия медицинского назначения (указать какие)


Посторонний уход:
Специальный медицинский
Бытовой
Санаторно-курортное лечение (указать профиль и в необходимых случаях срок)
С сопровождающим
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт




Обеспечение специальным транспортным средством



Профессиональное обучение (переобучение)


Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда

С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной

реабилитации ознакомлен _______________________ __________________

(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)

Подпись руководителя учреждения государственной службы

медико-социальной экспертизы __________________

(Ф.И.О.)

Место для печати