Приложение N 1. Форма ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по рассмотрению

ходатайств о признании беженцем

на территории Российской Федерации

и заявлений о предоставлении

временного убежища на территории

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ходатайства о признании беженцем на территории

Российской Федерации

┌────────────────────────────────────┐

│Принято: │

│____________________________________│

│(дата, наименование территориального│

│ органа МВД России, должность, │

│фамилия, инициалы должностного лица,│

│ответственного за прием ходатайства)│

└────────────────────────────────────┘

ХОДАТАЙСТВО

о признании беженцем на территории Российской Федерации

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства - страна

прежнего обычного местожительства) ________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не

достигших возраста восемнадцати лет):

N п/п	Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	Дата и место рождения	Степень родства

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие

возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями,

определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-I "О

беженцах".

"__" ______________ г. Подпись _________________

Перевод с русского языка сделан _________________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно _________________________

(подпись заявителя)