I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя (имена) ____________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _________________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число) ______________________________________

5. Гражданство ____________________________________________________________

6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)

___________________________________________________________________________

7. Дата подачи ходатайства ________________________________________________